10临床常用生物化学检验

临床常用生物化学检验新乡医学院第一临床学院诊断教研室王涛临床常用生物化学检验血糖及其代谢物检测掌握空腹血糖、餐后血糖参考值与临床意义。OGTT的操作、参考值及临床意义。血脂掌握血清总胆固醇、甘油三酯正常值及临床意义。LDL－C、HDL的正常值及临床意义。心肌酶学掌握不同酶学标志物的临床意义熟悉酶学参考值诊断学与疾病学白细胞升高特异性改变非特异性改变诊断学与疾病学可发热，也可不发热腹痛，初期表现为脐周痛或剑突下痛，以后转移至右下腹麦氏点压痛，部分患者压痛点变异概率参考范围与决定水平正常？不正常？------“正常值”统计学确定的参考范围医学实践确定的决定水平第一节血糖及其调节代谢产物检测血糖浓度的调节：激素、神经、器官激素的调节作用：降低血糖激素—胰岛素升高血糖激素—胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素神经系统的调节作用：下丘脑腹内侧核：兴奋交感神经---升血糖下丘脑腹外侧核：兴奋迷走神经---降血糖肝的调节作用“双向调控”一、空腹葡萄糖检测空腹：空腹是指至少8小时没有热量摄入。血浆葡萄糖：抗凝、立即分离、葡萄糖氧化酶拮抗剂静脉血：较毛细血管血低10～15％检测方法：葡萄糖氧化酶法空腹血浆葡萄糖（fastingplasmaglucose，FPG）参考值：3.9—6.1mmol/l血糖测定静脉血浆（含水93%）糖值静脉全血（含水73%）糖值15%全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%一、空腹葡萄糖检测临床意义：是诊断糖尿病的主要依据，也是判断病情和疗效判断的主要指标。适应症：“常规”检测；怀疑低血糖症一、空腹葡萄糖检测－－FPB增高FPG6.1mmol/L～7.0mmol/L空腹血糖过高（空腹血糖受损）(impairedfastingglucose,IFG)FPG≥7.0mmol/L---高血糖症(诊断糖尿病的切点)糖尿病内分泌疾病：皮质醇增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤等；应激性高血糖：颅脑损伤或感染、脑卒中、心肌梗塞等应激状态；药物影响：激素、噻嗪类利尿剂、口服避孕药等；肝脏、胰腺疾病一、空腹葡萄糖检测－－FPB减低≤3.9mmol/L血糖降低≤2.8mmol/L---低血糖症胰岛素过多：见于胰岛素或口服降糖药用量过大、胰岛细胞瘤、非降糖药升糖激素不足：肾上腺激素缺乏肝源性：晚期肝硬化，广泛肝坏死，肝癌，肝糖原贮积症消耗性疾病：迷走神经过度兴奋一、空腹葡萄糖检测临床应用注意事项FPG正常不能排除血糖增高单次血糖正常不能排除血糖不低二、口服葡萄糖耐量试验正常人口服一定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平，此现象称为耐糖现象。当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平，称为耐糖异常或糖耐量降低。临床上对空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的患者，常用口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）来明确诊断。二、口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)清晨空腹进行，成人75g无水葡萄糖（82.5g含结晶水）溶于250-300ml水，5分钟内饮完含。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。血糖较高者用100g馒头代替。开始饮水时开始计时，分别检测0h、0.5h、1h、2h、3h五次血糖。静脉注射葡萄糖耐量试验(IVGTT)只适用于胃切除、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或是葡萄糖利用的临床研究手段。二、口服葡萄糖耐量试验【参考值】空腹血糖＜6.1mmol/L30～60分钟血糖水平达高峰，一般在7.8～9.0mmol/L，峰值不超过11.1mmol/L2小时不超过7.8mmol/L3小时可恢复至空腹血糖水平各次尿糖均为阴性二、口服葡萄糖耐量试验—临床意义1、糖尿病诊断：症状+空腹血糖≥7.0mmol/L症状+OGTT峰值≥11.1mmol/L,或2小时≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L无症状+两点或两次血糖超过上述值。症状不典型者需另一天复检。2.判断糖耐量减低（IGT）：FPG7.0mmol/L，2小时血糖在7.8-11.1mmol/l之间者；达高峰时间可延长1小时后，血糖恢复到正常时间可延长2-3小时以后。IGT需长期随访，约1/3最终发展为糖尿病。还见于：肥胖症、甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症。二、口服葡萄糖耐量试验—临床意义IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/l3.平坦型糖耐量曲线：FBG降低，服糖后不见血糖以正常形式升高，不出现血糖高峰，曲线低平，较短时间内（1h）可恢复原值。见于：肾上腺皮质功能减退、胰岛B细胞瘤，也见于胃排空延迟、小肠吸收不良；二、口服葡萄糖耐量试验—临床意义4.储存延迟型耐糖曲线服糖后血糖水平急剧升高，峰值出现早，且超过11.1mmol/L，2h值低于空腹水平。由于胃切除病人于肠道迅速吸收糖或严重肝损伤的病人肝脏不能迅速摄取和处理糖而使血糖升高，引起反应性胰岛素分泌增多，进一步导致肝外组织利用糖加快，使2h血糖明显降低。二、口服葡萄糖耐量试验—临床意义三.血清胰岛素和胰岛素释放试验血胰岛素(insulin)水平测定对评价胰岛B细胞功能有重要意义。在进行OGTT的同时检测血浆胰岛素浓度的变化，称胰岛素释放试验。用于糖尿病的分型：1型DM空腹ins明显降低，释放曲线低平，2型DM空腹ins可正常、升高或降低，释放曲线延迟。胰岛细胞瘤：ins呈高水平，血糖降低。PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinReleaseMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13810120240360–60060120180240300PlasmainsulinType2diabetesNormalsubjectspmol/l–600601201802403008Endogenousglucoseappearance412–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion5101520Plasmaglucosemmol/l–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion603045fmol/lPlasmaglucagonµmol/kg/min四.血清C-肽检测胰岛素原转变为胰岛素过程中释放一个31个氨基酸组成的片断,称C-肽。其清除慢，外周血中与ins的比值常＞5，外源性胰岛素不含此片段，C-肽代表内源性胰岛素水平，能较准确的反映B细胞的功能。空腹C-肽水平、C-肽释放试验用于糖尿病的分型，机体使用外源性ins或产生ins抗体时，了解机体真实ins水平及B细胞功能。五.糖化血红蛋白检测糖化血红蛋白(GHb)是RBC内HbA与葡萄糖非酶促反应的产物，血红蛋白电泳中位于HbA之前HbA1组分。由于生成后不离解，不受血糖暂时升高的影响。GHb的代谢周期与RBC的寿命基本一致，反映近2-3个月的平均血糖水平，作为DM血糖长期控制的良好观察指标。糖化白蛋白(GAlb)因Alb半衷期17天,故反映近2周内血糖的平均水平，调整降糖方案。第二节血清脂质和脂蛋白检测血液脂质含量异常时动脉粥样硬化的重要危险因素。血清脂质包括：总胆固醇（TCH），甘油三脂（TG），磷脂和游离脂肪酸（FFA）。除FFA与白蛋白结合外，其余都与脂蛋白（lipoprotein）结合，血浆呈现均一稳定。脂蛋白（lipoprotein）核心部分是CE和TG，表面是亲水性的蛋白质，蛋白质部分称为载脂蛋白（apolipoprotein）。各种脂蛋白都含有几种脂类，比例不等。结构特征表层：极性分子――亲水性Apo、PL的极性部分核心区：非极性分子(TG、CE)PL的非极性部分――疏水性第二节血清脂质和脂蛋白检测脂蛋白的机构示意图第二节血清脂质和脂蛋白检测脂蛋白中所含蛋白的种类和数目、胆固醇和甘油三酯的多少决定其重量。脂蛋白中密度高、颗粒小的一部份称为高密度脂蛋白（HDL），而密度低、颗粒稍大的一部份称为低密度脂蛋白（LDL）。第二节血清脂质和脂蛋白检测血清脂质检测除了可作为脂质代谢紊乱及有关疾病的诊断指标外，还可协助诊断原发性胆汁性肝硬化、肾病综合征、肝硬化等。第二节血清脂质和脂蛋白检测一、脂质检测--总胆固醇测定（一）总胆固醇测定胆固醇（cholesterol,CHO）是脂质的组成成分之一，人体含胆固醇约140g，广泛分布于全身各组织中，血液中的CHO仅有10%～20%是直接从食物中摄取，其余主要由肝和肾上腺等组织自身合成。CHO主要经胆汁随粪便排出体外。CHO是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D等的重要原料，也是构成细胞膜的主要成分之一。【参考值】成人≤5.20mmol/L为合适水平5.23～5.69mmol/L为边缘水平≥5.72mmol/L为升高。一、脂质检测--总胆固醇测定【临床意义】1.增高见于①甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化症、高脂血症等②糖尿病特别是并发糖尿病昏迷患者③肾病综合征、类脂性肾病、慢性肾炎肾病等④胆总管阻塞、长期高脂饮食、精神紧张或妊娠期2.降低见于①严重的肝脏疾病：如急性肝坏死或肝硬化②严重的贫血；如再生障碍性贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血等③甲亢或营养不良。一、脂质检测--总胆固醇测定甘油三酯(triglyceride,TG)由肝、脂肪组织及小肠合成。正常人空腹时TG仅占总脂的1/4，主要存在于前β-脂蛋白和乳糜颗粒中，直接参与胆固醇及胆固醇酯的合成，为细胞提供能量和贮存能量。它是动脉粥样硬化的重要因素之一。【参考值】荧光法或酶法为0.56～1.7mmol/L；1.70mmol/L为适合水平，＞1.70mmol/L为升高。【临床意义】1.增高见于①动脉粥样硬化性心脏病；②原发性高脂血症、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、脂肪肝、肾病综合征、妊娠、高脂饮食和酗酒等。2.降低见于甲状腺功能减退、肾上腺功能减低及严重肝衰竭等。一、脂质检测—甘油三酯测定二、血清脂蛋白检测脂蛋白（LP）为水溶性复合物，由脂质和特异蛋白（载脂蛋白）结合而成。各种脂蛋白因所含脂类及蛋白质的不同，其密度、颗粒大小、表面电荷、电泳行为及免疫性均有不同，采用电泳法或超速离心法可将LP进行分类.临床应用HDL/LDL内胆固醇的含量来反应其水平，HDL-C/LDL-C二、血清脂蛋白检测乳糜微粒(CM)分子最大(约500nm大小),脂类含量最多(约98%)，其中以TG为主,蛋白质含量最少(约2%)。小肠上皮细胞合成，CM的功能主要是运输外源性TG，其次是运输外源性CHO。血清CM易受饮食中TG的影响，应空腹12小时。最常见于脂肪肝，酒精性肝炎,常见乳糜血症，也见于Ⅰ和Ⅴ型高脂蛋白血症二、血清脂蛋白检测--乳糜微粒(CM)测定高密度脂蛋白（HDL）是颗粒最小，密度最大的脂蛋白，主要由肝脏和小肠合成。HDL的组成中，蛋白质（ApoA1、ApoA2为主，占90%）与脂质各占50%，脂质中胆固醇占20%。HDL的功能之一是运输内源性胆固醇至肝脏处理，故有抗动脉粥样硬化作用。脂蛋白电泳时，HDL位于α-脂蛋白处。根据密度的大小，HDL又可分为HDL1、HDL2和HDL3三种亚型。常规检查中，通过HDL中胆固醇（HDL-C）的含量间接反映HDL的水平。二、血清脂蛋白检测—HDL-C测定【参考值】1.93～2.07mmol/L；＞1.04mmol/L为合适水平，＜0.91mmol/L为减低。【临床意义】