中医儿科复习课

1题型单选：60道简单5~6道病例分析2道一、发展史儿科史上第一位小儿医——扁鹊儿科理论的萌芽——《内经》唐末出现了我国儿科史上的第一部专著——《颅囟经》，书中首创小儿为“纯阳之体”的理论。儿科鼻祖钱乙（北宋，有《小儿药证直诀》）的学术贡献：1）概括小儿生理病理特点，提出“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮”，故患病“易虚易实，易寒易热”的理论。2）首创以五脏为纲的辩证原则，心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚。3）重视望诊，面上证、目内证4）善于化裁古方，创制五脏补泻方：泻白散、泻黄散、泻青丸、导赤散、六味地黄丸等5）对儿科四大证（痧痘惊疳）有较详细的记述，并有对麻疹、天花、水痘等出疹性温热病的鉴别6）指出急慢惊风为阴阳异证，提出急惊合凉泻，慢惊合温补的治疗大法。7）提出“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”的论断。南宋陈文忠——中医儿科温补学派的创始人。（大胆提出用温补法治疗痘疹，首创以附、桂、丁香等燥热温补之剂治疗痘疹阴盛阳虚而出迟或倒塌者。提出“养子十诀”倡导小儿要“头凉”“脚暖”。）现存儿科医书中记载小儿指纹最早的书籍——《幼幼新书》南宋刘昉著明·万全的主要学术著作有：《育婴家秘》《幼科发挥》《片玉心书》《痘疹心法》《片玉痘疹》，提出小儿脾肺肾不足，心肝有余的五脏特点（两有余，三不足）。清·吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中提出小儿是：“稚阳未充，稚阴未长”的“稚阴稚阳”学说。“稚阴稚阳”学说是吴鞠通最早明确的。清·陈复正在《幼幼集成》一书中记载小儿常见病证达30余种，进一步完善了指纹诊法的辩证纲领：“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实”。后世加“三关测轻重”被沿用至今。二、小儿生理、病理特点小儿的生理特点：1）生机蓬勃，发育迅速：小儿一直处于不断生长发育的时期，年龄越小，生机越旺盛、生长发育的速度越快。古代医家用“纯阳”说对此特点进行概括。2）脏腑娇嫩，形气未充：形，指脏腑结构、四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等有形物质；气，指脏腑功能活动。小儿时期无论脏腑的形质与功能活动均未瑧完善，年龄越小，这种特点越显著。古代医家用“稚阴稚阳”对此特点进行概括。小儿的病理特点：1）发病容易，传变迅速：由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，抵御疾病的能力未成熟完善，故相同的致病条件下较成人更易发病；由于体属“纯阳”“稚阴”，易表现出“热”的症候，又属“稚阳”，故又易出现“寒”的症候，而寒热又易于转化。2）脏气清灵，易趋康复：由于小儿生机蓬勃，发育迅速，一旦患病则脏腑的修复能力强，同时小儿脏腑清灵，对药物的反应比较敏捷。纯阳的概念：“纯”指小儿先天所禀赋的元阴元阳未散；“阳”是指小儿生命活力。“纯阳”是说小儿时期的阴阳是生理状态下的阳相对旺盛，阴相对不足。2《颅囟经》中首先提出：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。当代医家将“纯阳”的生理含义释为：生机蓬勃、发育迅速。纯阳的病理含义：小儿，尤其是婴幼儿，一旦患病，病邪易从阳化热，而且热邪易化火动风，故临床小儿热病（证）最多，而且易在热病（证）中出现壮热、惊厥伸直抽搐、神昏（厥）等证；另一方面则表现为小儿患病后脏腑修复力强，较成人更易康复。稚阴稚阳的概念：“稚”是幼稚、嫩小、不成熟的意思；“阴”一般是指五脏六腑的形体结构、四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等有形物质；“阳”一般是指体内脏腑器官的各种生理功能活动。《温病条辨·解儿难》中提出小儿是“稚阳未充，稚阴未长”。用“稚阴稚阳”来表明小儿时期体内无论是在属阴的形、质方面，还是属阳的各种生理活动方面都是不成熟、不完善的。当代医家将“稚阴稚阳”的生理含义释为：脏腑娇嫩，形气未充。稚阴稚阳的病理意义：表现为发病容易，传变迅速，即小儿抵御病邪侵袭的能力较成人差而容易生病；患病后病情的变化很快、很大，往往可形成一种寒热虚实错综复杂的病况，即“易寒易热、易虚易实”。小儿五脏特点：肺脾肾不足，心肝有余。肾常虚的表现：容易发生先天元精不足而引起各种疾患，如解颅、胎怯、五迟、五软、遗尿、水肿等疾病，也可由脾胃之精摄取不足，影响肾气藏精而产生佝偻病等疾患。与成人的不同：小儿时期在生理上，肾之阴阳均为充盈、成熟；故在病理上，古云“肾无实证”，即要注意对小儿肾阴肾阳的顾护，让它逐渐充盈成熟而不可克伐。小儿诊法特点：1）儿科四诊不求全备2）以望诊为主3）望指纹为儿科特有的诊法；主要用于三岁以下的小儿4）年龄不同，四诊的内容有差异：如新生儿要查看脐部，一岁半以内要查看囟门的情况5）合理地运用现代诊法小儿指纹的辩证纲领：浮沉分表里：浮，为指纹显露；沉，为指纹深隐。即以指纹显隐来分辨疾病的表里红紫辨寒热：红，即指指纹显红色主寒证；紫，纹显紫色主热证。淡滞定虚实：淡，为推之流畅，主虚证；滞，指推之不流畅，复盈缓慢，主实证。三关测轻重：即根据指纹所显现的部位判别疾病的轻重，以达风关病轻，达气关稍重，达命关病重，若“透关射甲”即指纹穿过了风气命三关达到指甲的部位则病情危笃。五色主病：面为黄色，属脾，主伤食、湿滞面为青色，属肝，主风、痛、瘀、惊面为赤色，属心，主热、主惊面为白色，属肺，主虚、主寒面为黑色，属肾，主寒、主痛、主水湿停饮，主恶侯儿科辩证概要：1，八纲辨证：一般首先分清寒热，危急重症当辨识虚实。2，脏腑辨证：钱乙根据脏腑辩证创制的一些方药1要掌握3，气血津液辩证：4，六经辨证5，卫气营血辩证：对小儿温病、暑温是主要的辨证方法注解1：3①泻白散：清泻肺热，止咳平喘。本方主治肺有伏火郁热之证。气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。桑白皮（君，专入肺经，清泻肺热，平喘止咳）地骨皮（甘寒入肺，助君药清降肺中伏火）甘草粳米（养胃和中以扶肺气）②泻黄散：泻脾胃伏火。主治脾胃伏火证，口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及脾热弄舌等。藿香叶山栀石膏甘草防风苦能泻火，故用山栀；寒能胜热，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能缓脾，故用甘草；用防风者，取其发越脾气而升散其伏火也。或问：何以不用黄连？余曰：黄连苦而燥，此有唇干口燥，则非黄连所宜，故惟栀子之苦而润者为当耳。又问曰：既恶燥，何以不去防风？余曰：东垣已言之矣，防风乃风药中之润剂也，故昔人审择而用之（《医方考》）。与清胃散同有清热作用，泻黄散泻脾胃伏火，主治脾热弄舌、口疮口臭等，清泻与升发并用，兼顾脾胃；清胃散清胃凉血，主治胃热牙痛、或牙宣出血、颊腮肿痛者，以清胃凉血为主，兼以升散解毒。③导赤散：清心利水养阴。主治：心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红，脉数。木通（苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热）生地黄（甘寒而润，入心肾经，凉血滋阴以制心火；与木通相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不伤阴，共为君药）竹叶（甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药）生甘草梢（清热解毒，尚可直达茎中而止痛，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃）④泻青丸：清肝泻火。主治：肝经火郁证。目赤肿痛，烦躁易怒，不能安卧，尿赤便秘，脉洪实；以及小儿急惊，热盛抽搐等。龙胆、大黄（苦寒厚味，沉阴下行，直入厥阴而散泻之，所以抑其怒而折之于下也）羌活、防风（羌活气雄，防风善散，故能搜肝风而散肝火，所以从其性而升之于上也）川芎（少阳火实，多头痛目赤，川芎能上行头目而逐风邪）栀子（少阳火郁，多烦躁，栀子能散三焦郁火而使邪热从小便下行）川芎、当归（乃血分之药，能养肝血而润肝燥，又皆血中气药，辛能散而温能和兼以培之也。）上药为末，炼蜜为丸，如芡实大，每服半丸至一丸，竹叶煎汤，同砂糖，温开水化下。肝者将军之官，风淫火炽，不易平也。⑤六味地黄丸：滋补肝肾。主治：肝肾阴虚证，腰膝酸软，头昏目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，口燥咽干，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋沥，以及小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细数。熟地黄（滋阴补肾，填精益髓，君药）山萸肉（补养肝肾，并能涩精，取肝肾同源之意）山药（补益脾阴，亦能固肾，与山萸肉共为臣药）泽泻（利湿而泻肾浊，并能减熟地黄之滋腻）茯苓（淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位）丹皮（清泻虚热，并制山萸肉之温涩）常用的治法：解表、止咳平喘、清热解毒、活血化瘀法开胃运脾（要明确小儿补脾健脾贵在运化；故在使用健脾益气的同时要使用运脾的药物，常用的药物如藿香，醒脾运脾）消食导滞法（在儿科的运用非常广泛，记住一些药物，如山楂善消肉积、谷芽善消谷面积滞、麦芽善消乳积、鸡内金消积，且有很好的健胃作用；神曲略兼解表之功，对伤食发热泄泻，或食滞兼外感者尤为适宜；莱菔子治食积气滞之脘腹胀痛）非药物治疗：4推拿疗法：主要治疗小儿脑瘫、癫痫、哮喘顽症、泄泻等。针灸疗法：刺四缝主要是治疗小儿厌食、疳症割治疗法：民间俗称“挑疳”，也是治疗疳症的一个治疗方法三、具体病证1，感冒感冒是由生活起居不慎或气候突变，或其人素虚，卫外不足，外邪冒犯人体而发生的肺系疾病。临床以发热、恶寒、闭塞、喷嚏、流涕、咳嗽为主要表现。可发生于任何年龄，以婴幼儿最为多见，四季均有，冬春多见。小儿感冒的特点：1）热证多：小儿为纯阳之体，所患热病最多，感邪之后，易从热化，临床发热较重，全身热证症候也较明显。2）易挟痰：小儿肺脏尤娇，外邪犯肺，易致肺失宣肃，水津失于输布，留滞于肺，聚而成痰，故小儿感冒之后，易兼挟痰证而出现咳嗽加剧，喉间痰鸣等。3）易挟滞：小儿脾常不足，胃小且弱，容物不多，所以感受外邪之后，常导致脾胃纳运失调，水谷反滞，使感冒易兼挟食滞证而出现脘腹胀满、不思饮食，伸直使脾胃升降功能失调而发生呕吐、泄泻等。4）易挟惊：小儿心肝有余，感受外邪，易化火化热，动风扰心，使感冒易挟惊而出现烦躁哭闹，夜间齘齿，惊惕，甚至发生惊厥。总之，本病是因感受外邪，邪客肺卫，表卫失和所致。其病位主要在肺卫，常累及心、肝、脾而发生挟痰、挟惊、挟滞之证。小儿感冒热证居多，风热感冒的特点是容易出现高热惊厥，小儿高热惊厥的特点：1）好发年龄：六个月以上三岁以下的小儿2）惊厥往往发生在体温骤升时，3）为时短暂，数秒或数分，很少超过10分钟。4）一般都是单次发作，反复发作要考虑其他疾病。惊厥停止后做脑电图检查往往正常小儿感冒兼夹证的治疗：1）挟痰：兼见咳嗽声重，咳声重浊，喉间痰鸣，舌苔厚腻，脉滑。风寒感冒挟痰者，治宜辛温解表，佐以宣肺化痰，加用杏苏散风热感冒挟痰者，治宜辛凉解表，佐以清肺化痰，加用桑白皮、前胡、天竺黄。2）挟滞：兼见食少纳差，腹胀口臭，呕吐酸腐，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，小便白浊，舌苔厚腻。治宜解表为主，佐以消食导滞，酌加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、莱菔子等。若证见大便秘结，小便短赤，腹满口渴，舌粗苔黄垢，则为食滞化热，壅塞肠腑，可酌加大黄、枳实、槟榔，通腑下积。3）挟惊：兼见惊惕哭叫，睡卧不宁或齘齿，甚至惊厥，舌红苔黄，脉弦。治宜清热解表，佐以镇静安神，酌加蝉蜕、钩藤、僵蚕等，或加服小儿回春丹。2，咳嗽咳嗽是以咳嗽症状命名的肺系病证，临床十分常见。咳以声言，嗽以痰名，有声有痰谓之咳嗽。咳嗽有外邪犯肺、痰浊内生及肺阴虚损之别，而肺失宣降、肺气上逆是本证的基本病机。小儿咳嗽的特点：1）病因多由感受外邪，内伤乳食生冷所致，内伤咳嗽相对较少，肺脾虚弱是本病的主要内因。2）症候相对单纯，治疗易于康复3）一般预后良好，部分反复日久不愈，病情重者可进展为肺炎喘嗽。分证论治：1）外感咳嗽5①风寒咳嗽：咳嗽痰稀，鼻流清涕，舌淡红苔薄白，脉浮紧治法：疏风散寒，宣降肺气；方药：杏苏散加味②风热咳嗽：咳嗽，痰黄黏稠，兼有风热表证（咽喉疼痛，鼻流黄涕，或有发热口渴，舌红苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫）治法：疏风清热，宣降肺气；方药：桑菊饮加味③湿热咳嗽：咳嗽闭塞，脘闷纳差，舌红苔黄腻，脉濡数治法：清热化湿，宣降肺气；方药：上焦宣痹汤加味2）内伤咳嗽①痰热咳嗽：咳嗽痰多色黄，舌红苔黄厚无表证治法：清热泻肺，宣降肺气；方药：清金化痰汤加味②痰湿咳嗽：咳痰清稀，色白量多，纳呆，舌淡苔白滑，脉滑治法：燥湿化痰，宣降肺气；方药：麻杏二陈汤加味③阴虚咳嗽：久咳不愈，干咳少痰，舌红少苔或花剥治法：养阴润肺，化痰止咳；方药：沙参麦冬汤加味3