上消化道出血--wangjuan.

急性上消化道出血急诊诊治专家共识王娟一、定义上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等,也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。根据出血的病因分为两类引起急性上消化道出血占前三位病因上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20％，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10％。非静脉曲张性出血静脉曲张性出血十二指肠溃疡胃溃疡食管静脉曲张二、临床表现典型表现为A、呕血B、黑便或血便C、常伴失血性周围循环衰竭便潜血阳性的出血量:5-10ml/日（胃内积血量大于250-300ml）（50-100ml/天）（一次出血量400ml,可不引起全身症状，400～500ml可出现心、血管反应；周围循环衰竭短期内出血量超过1000ml。）二、临床表现呕血—上消化道出血的特征性症状：呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呈鲜红或有血凝块。黑便或便血——上、下消化道出血均可表现为黑便黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响；通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。二、临床表现二、临床表现失血性周围循环衰竭：头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少意识改变少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。三、诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.上消化道出血诊断的确立1.呕血和黑粪：根据呕血、黑便或仅黑便，除外假性呕血、食物或药物所致黑便和下消化道出血，可诊断为上消化道出血。2.失血性周围循环衰竭：出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30－50%（约1500－2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次/分）等，若处理不当，可导致死亡;3.发热：中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38．5度以下，持续数日至一周不等。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。1.上消化道出血诊断的确立4.贫血和血象变化：通常急性大量出血后患者均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经3-4小时以上才出现贫血，出血后24-72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓可有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达5%-15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。上消化道大量出血2-5小时，白细胞计数升达（10-20）*10^9/L，血止后2-3天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。1.上消化道出血诊断的确立5.氮质血症1）第一阶段：一次出血后数小时开始升高，24－48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L（40mg/dl)，出血停止后3－4天正常。a.肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3↑。b.肾前性氮质血症：如呕血为主，肠内积血少，而BUN↑大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑此为第一阶段，控制好，不进入第二阶段。2)第二阶段：肾性氮质血症：大出血、休克→肾小管变性、坏死→急性肾衰→BUN↑a.在无持续、重复出血的情况下，BUN↑超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高或明显升高超过17.9mmol/L（50mg/dl)，应考虑为肾性氮质血症。b.如无脱水、肾功能不全，BUN持续↑或3－4天不下降，表明再出血或继续出血。2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血性休克的分期：1休克前期：即代偿期，血容量突然丧失10-15%（相当于60kg体重成年人失血400-600ml)，一般无明显症状和体征，部分患者可能出现舒张压升高，脉压小，心率增快，尿量开始减少。2轻度休克：血容量突然丧失20-25%（约800-1200ml）,患者表现：烦躁不安，口渴，出冷汗，面色苍白，四肢由暖变冷，HR快至100次/分，血压下降，SP＜90mmHg,尿量开始减少，CVP开始下降。3中度休克：血容量突然丧失30-40%，（约1200-1600ml）,患者精神开始表情淡漠，口渴难忍，面色苍白，四肢厥冷，出冷汗，紫绀，BP＜60-70mmHg，脉快无力＞120次/分，尿量显著减少，CVP进一步下降。4重度休克：血容量突然丧失40-50%（约1600-2000ml），患者表情极度淡漠，意识模糊，甚至昏迷，四肢厥冷，唇指紫绀，血压低于60mmHg或测不到，脉弱、速，无尿，CVP零或负值。2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断估计失血量的方法：⑴根据休克的严重程度计算：失血量=总血容量×失血比例（%）总血容量＝体重×7%（一般男性）（女性：6.5%，肌肉健壮男性：7.5%，肥胖男性：6%）失血比例：根据休克分期来确定。举例：一体重60kg患者，重度休克。该患者总血容量＝60×0.07＝4.2kg估计失血量＝4.2×0.5＝2.1kg⑵根据HCt计算：HCt每下降1%，相应失血100ml.2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-703.出血是否停止的判断上消化道出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能一黑粪作为继续出血的指标。当病人呕血、便血停止排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便，血压、脉搏稳定在正常范围，考虑消化道出血停止。3.出血是否停止的判断再出血：是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。不能控制的活动性出血：6小时内不能控制的出血：指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压70mmHg，及/或不能使脉率减少至100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血：指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积27%，或血红蛋白90g/L。3.出血是否停止的判断继续出血征象：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。4.出血的病因诊断1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome)、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂(Prolapseofgastricmucosa)、胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)、血管瘤(Angiomaofstomach)等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunalulcer)。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病(Biliaryascriasis)、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病(Connectivetissuedisease)、血管性疾病、肺心病等。4.出血的病因诊断临床上，不同部位的出血仍有其不同的特点，应仔细分析，大致分为以下三区：1.食管胃底静脉破裂出血：一般很急，来势凶猛，一次出血量常达500-1000ml甚至以上，常可引起休克，临床主要表现是呕血，单纯便血的较少，而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。2.胃和十二指肠球部出血（溃疡、胃癌、胃炎）：虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少，临床上可以便血为主，经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。3.胆道出血：出血量一般不多，一次为200-300ml，很少引起休克，临床表现为以便血为主，采用积极非手术疗法，出血可暂时停止，但常呈周期性发作，间隔期一般为1-2周。5.预后评估据临床资料统计，总的来说，约80%-85%急性上消化道出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短时间内自然停止。仅有约15%-20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。提示预后不良危险性增高的主要因素：①高龄患者（60岁）②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）③本次出血量大或短期内反复出血④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象，如暴露血管或溃疡面上有血痂。5.预后评估变量评分0123年龄(岁)6060-79≥80生命征SBP100mmHg，P100次/分P100次/分，SBP100mmHgSBP100mmHg，P100次/分伴发病无心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血Rockall再出血和死亡危险性评分系统总分3者伴有良好的预后，总分8者伴有高死亡危险性四、急性上消化道出血急诊诊治流程31098762急性上消化道出血抢救流程无上述情况或经处理解除危及生命的情况后气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或插管心肺复苏次紧急评估：有无高危因素年龄＞60岁休克、低体位性低血压血压、心率、血红蛋白出血量伴随疾病意识障碍加重快速的临床分层评估与鉴别病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质有条件者可紧急内镜检查非静脉曲张出血低危（小量出血）普通病房观察口服雷尼替丁0.15gBid或奥美拉唑20mgQd择期内镜检查快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量紧急配血备血。出血过度，血红蛋白100g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）纠正凝血障碍：新鲜冷冻血