上消化道出血的诊断和治疗

1上消化道出血的诊断和治疗定义上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。常见病因上消化道出血的病因绝大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。(一)消化性溃疡出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%-60%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透性溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。(二)食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂出血约占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。(三)急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的15%～30%。近年有增加趋势，常见于服用某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素等；酗酒；各种应激因素如烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。(四)胃癌进展期胃癌可伴有慢性、少量出血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。(五)食管-贲门粘膜撕裂症约占8%，多在酗酒后发生。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后。(六)血管异常血管异常如Dieulafoy病、动、静脉畸形、血管发育不良。(七)胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。2临床表现(一)呕血和黑便出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕血。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时，有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。十二指肠出血，呕血较少见。(二)出血引起的全身症状、体征若出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多且快，则可出现心慌、头晕、出冷汗和面色苍白，血压下降、甚至晕厥等急性失血表现。(三)原发疾病的症状、体征溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。实验室检查(一)血常规1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。2．细胞计数：出血后2～5h白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。(二)尿素氮出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。特殊检查(一)内镜检查31．目的：内镜检查有助于明确：①出血原因；②评估预后；③进行内镜治疗。2．时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使诊断准确率达95％。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。3．准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。4．记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录，见表1。Forrest分型中I、II型为有近期出血指征(stigmataofrecenthemorrhage，SRH)。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会2000年3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。(二)选择性动脉造影消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。(三)X线钡剂造影X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。诊断和鉴别诊断中的几个问题急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问诊和查体应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊。4(一)病史注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。(二)确定是否为上消化道出血1．呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。2．黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。3．短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。(三)失血量的估计依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量在血容量10％(400ml左右)以下时可无循环功能不全的表现。失血量短期内达到血容量20％(1000ml左右)，可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在13.3kPa(100mmHg)以下，坐位较卧位血压下降10mmHg以上，且脉搏约快20次/min以上。失血量更大时即致明显失血性休克。(四)确定有无活动出血不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便潜血可达1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。1．反复呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。2．胃管抽出物有较多新鲜血。3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。(五)常见上消化道出血的病因及诊断依据1．消化性溃疡：胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。诊断依据：(1)慢性病程，周期性发作。常与季节变化、精神因素、饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。5(2)疼痛常有节律性。胃溃疡多餐后上腹痛；十二指肠溃多饥饿痛及夜间痛。出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。约10%无腹痛症状，首发消化道出血。(3)上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物和(或)黑使，体位性低血压，失血性休克。(4)黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性有助于诊断。(5)胃镜是首选，可见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端等内镜像。Hp检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。2．肝硬变：在肝硬变的并发症中，以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见，也是肝硬变的主要死亡原因。诊断依据：(1)病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。(2)有门脉高压(侧枝循环建立、腹水、脾大)基础的体征。(3)突然大量呕血(往往为暗红色)及黑便。重者失血性休克甚至死亡。(4)部分出血原因是门脉高压胃病，为粘膜性出血，黑便为主，出血量不大，可以自行停止。(5)内镜下表现：食管静脉可是直线状，蛇状或瘤样扩张，曲张静脉的表面可以见到活动性出血、红白血栓、红色征或粘膜糜烂等内镜表现；胃底静脉曲张呈结节或瘤样扩张。常伴有门脉高压性胃病的粘膜改变(以胃底腺领域为主，粘膜呈蛇皮样发红)3．急性胃黏膜损伤：可表现为急性应激性溃疡或急性糜烂性胃炎。而两者主要区别在于病理学，前者病变较深，多穿透粘膜层达固有肌层；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。急性胃黏膜损伤诊断依据：(1)病前多有服用阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素史或应激病史，如急性脑血管疾病、严重感染、烧伤、创伤、高度精神紧张或重要脏器功能衰竭等。(2)以呕血和黑便为主。多数出血量较少，为间断性、可以自行停止。(3)24－48h内行急诊内镜检查对明确诊断十分重要。可见到胃窦、体粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变。病变可以累及食管和十二指肠，甚至全消化道。治疗(一)紧急抢救措施1．监护室监护：大出血患者应收入监护病房，密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及BUN、肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及心电监护。62．放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主张放置胃管，以便监测出血，同时可以局部给药。注意抽吸时负压勿超过50mmHg。勿放置过久，以免粘膜损伤。3．补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐24小时内用量不宜超过1000ml。立即配血，输血指征为：Hb70g/L；出现休克征象；大量呕血、便血及黑便者。（二)药物治疗根据不同病因选择药物。1．止血药物：为治疗出血的最基本手段，少量出血通过药物治疗即能达到满意效果。(1)去甲肾上腺素：去甲肾上腺素可以刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。通常可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。(2)凝血酶类制剂：立止血(reptilase)从巴西蛇的毒液中分离提纯的凝血酶类制剂，有类凝血酶的效力和活性，使纤维蛋白原裂解出纤维蛋白肽A，纤维蛋白单体增多形成纤维蛋白多聚体。立止血能将前凝血酶激活为凝血酶。由于纤维蛋白单体和原本的纤维蛋白原形成溶于血中的复合体，能使血管破损部位的微血管通透性减低而不引起血管内凝血。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注或肌注1U。2．抑酸药物：提高胃内pH对溃疡病并发上消化道大出血特别重要。实验证实酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH6.0的环境，在pH6.0时血凝块发生溶解。因此应选择质子泵抑制剂。如奥美拉唑40mg静脉推注每12小时1次。H2受体拮抗剂难以可靠和恒定地增加胃内pH至6，因此使用受限制。3．降门静脉压药：常规使用的有生长抑素类和垂体加压素及其衍生物，前者药物价格昂贵。(1)生长抑素及其类似物：生长抑素(somatostatin，SS)近年用于治疗食管、胃静脉曲张出血取得较好疗效。研究证明SS可使内脏血流量减少30％，通过减少门静脉血流量及肝血流量，降低门静脉压力。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。目前用于临床的有14肽天然生长抑素，商品名：思他宁，半衰期为1～4.5分钟，治疗时需持续静脉滴注。首剂250μg静脉注射，再250μg/h持续静滴24～48h。因半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。另一种是人工合成SS的衍生物奥曲肽(octreotide)，又称善宁(sandostatin)，为含有8个氨基酸的环形多肽，作用机制与SS相仿，但半衰期长达90～120分钟，常用量为首剂100μg静脉7缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。(2)垂体后叶素及其衍生物：垂体后叶素(Vasopressin，VP)又名血管加压素，可降低门静脉压力。其控制出血的总有效率为50％左右，其降低门静脉压的主要机制是：通过收缩内脏血管床的小动脉，从而减少门静脉血流量及门静脉压力。目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。垂体后叶素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。大量临床研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果。但此剂量不良反