上环手术知情同意书

宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：1、长效、安全。2、简便，可逆。3、对哺乳无影响。身份证号：护送人：受术者签名：医师签名:日期：日期：编号：高危标记：是否宫内节育器放置/取出手术记录单姓名年龄:职业：诊断日期：家庭住址：电话：邮编：主诉：月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□（/个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：既往病史：药敏史体格检查体温：℃脉搏次/分血压妇科检查：辅助检查：B超：诊断：处理：医师签名：日期：放置/取出日期：取器原因：产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经：否是（个月）其他：术时情况：子宫位。宫腔深度cm宫劲扩张：未扩从号扩张至号出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置时间术后处理：2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期手术医生签名：宫内节育器放置随访记录编号：门诊号：姓名年龄岁住址联系电话第一次随访日期末次月主诉：宫内节育器放置一月多辅助检查：B超：其它：处理：医生签名：第二次随访日期末次月经主诉：辅助检查：B超：其它：处理：医生签名：第三次随访日期末次月经主诉：辅助检查：B超：处理：医生签名：入院日期末次月经主诉定位检查女科检查随访者