中和外服2011年补充医疗保险手册

1员工综合福利保障补充医疗保险手册深圳市中和对外商务服务有限公司编制二〇一一年四月2目录第一章投保须知和注意事项说明第二章商业医疗保险方案第三章保险责任第四章保险责任免除第五章保险理赔须知第六章常见问题解答第七章附则第八章附件3尊敬的员工及客户：为了更好的保障您在补充商业医疗保险方面的权益，我公司携手平安保险股份有限公司深圳分公司制定本保险手册。希望您能了解相关信息。深圳市中和对外商务服务有限公司二〇一一年四月二十日第一章投保须知和注意事项说明一、参保对象主被保险人：身体健康、能正常工作和生活的18-60周岁的在职员工。连带被保险人：18－60周岁、身体健康、能正常工作和生活的主被保险人的配偶;主被保险人身体健康的22周岁以下、未参加工作的未婚子女，其中新生婴儿要求出生满2个月并已健康出院。保险人：平安养老保险股份有限公司深圳分公司凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病及正患病住院全休、半休者不能作为被保险人。投保前已怀孕女性投保员工保险方案E方案（无社保的员工及员工配偶），平安公司不承担其生育保险责任。二、保险期间1、保险责任生效时间：自加入该保险计划的次日零时起生效；2、保险责任终止时间：2012年4月28日24时止。三、保险费缴纳保险费采用一次性缴纳方式缴交。四、投保需要提供的资料1．身份证影印件（本人签名）2．银行存折影印件（本人签名）3．团险健康告知书（40岁以上员工、2个月至3岁的员工子女、保额超过50万的员工需提供）必要时提供收入证明）增加4.保额超过50万的员工需提供收入证明5．投保员工子女方案的请提供监护人身份证、银行存折影印件、子女户口本影印件、子女出生证或身份证影印件。（18岁以上（含）被保险人须由本人签名，18岁以下孩子由监护人签名即可)注意:填写资料和签名必须用黑色签字笔或墨水笔。4第二章商业医疗保险方案一、商业医疗保险员工及配偶方案员工及配偶保险方案A保障责任保额保费（元）意外伤害20万300元/年/人意外医疗2万一年定期寿险5万（仅承担疾病身故责任）补充住院医疗与社保无缝接轨意外住院津贴100元/天员工及配偶保险方案B保障责任保额保费（元）意外伤害20万868元/年/人意外医疗2万一年定期寿险20万补充住院医疗与社保无缝接轨门诊医疗1万（其中牙科疾病治疗保险金额为800元，每次门诊500元以内部分90%报销）意外住院津贴100元/天员工及配偶保险方案C保障责任保额保费（元）意外伤害20万1075元/年/人意外医疗2万一年定期寿险20万补充住院医疗与社保无缝接轨门诊医疗1万（其中牙科疾病治疗保险金额为800元，每次门诊500元以内部分90%报销）意外住院津贴100元/天重大疾病10万员工及配偶保险方案D保障责任保额保费（元）意外伤害20万1102元/年/人意外医疗2万一年定期寿险20万补充住院医疗与社保无缝接轨门诊医疗1万（其中牙科疾病治疗保险金额为800元，牙科门诊按照90%报销；门诊95%报销，无每次限额；）5意外住院津贴100元/天重大疾病10万员工及配偶保险方案E（无社保的员工及员工配偶）保障责任保额保费（元）意外伤害20万2275元/年/人意外医疗2万（疾病或意外住院医疗的合理费用90%赔付）一年定期寿险20万门诊、生育保险1万（其中牙科疾病治疗保险金额为800元；每次门诊500元以内部分90%报销;生育顺产最多给付4000元，难产、剖腹产最多给付6000元;）住院医疗1万（疾病或意外住院医疗的合理费用90%赔付）意外住院津贴100元/天重大疾病10万员工及配偶保险方案F保障责任保额保费（元）意外伤害20万1365元/年/人意外医疗2万一年定期寿险20万补充住院医疗与社保无缝接轨门诊医疗2万（其中牙科疾病治疗保险金额为1500元，牙科门诊按照90%报销；门诊100%报销，无每次限额；）意外住院津贴100元/天重大疾病10万二、员工子女保险方案A（0-22周岁分年龄段收费）保障责任保额保费（元）学生一年定期及意外残疾10万200元/年/人门诊和住院医疗2万（其中牙科疾病治疗保险金额为800元，牙科门诊按照50%进行赔付；每次门诊在400元以内的部分，按90%比例给付，超过400元的部分不予给付，，住院合理医疗部分按照70%赔付）3周岁以下880元/年/人，3～22周岁780元/年/人6员工子女保险方案B（0-22周岁统一价格）保障责任保额保费（元）学生一年定期及意外残疾10万180元/年/人仅承担意外身故门诊和住院医疗2万（其中牙科疾病治疗保险金额为800元，牙科门诊按照50%进行赔付；每次门诊在400元以内的部分，按50%比例给付，超过400元的部分不予给付，每日门诊次数以一次为限；住院合理医疗部分按照50%赔付）700元/年/人备注：Ａ方案：最多３份B\C\D\E\F及子女方案：最多１份Ａ+Ｂ方案：最多２份Ａ方案，１份Ｂ方案Ａ+Ｃ方案：最多２份Ａ方案，１份Ｃ方案Ａ+D方案：最多２份Ａ方案，１份D方案Ａ+E方案：最多２份Ａ方案，１份E方案Ａ+F方案：最多２份Ａ方案，１份E方案第三章保险责任一、被保险人保险责任描述1、意外伤害责任：在本合同有效期内，保险人承担下列保险责任：（一）意外身故保险金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。（二）意外残疾保险金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列残疾之一的，保险人按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上的，保险人给付各对应项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，仅给付一项意外残疾保险金；若残疾项目所属残疾程度不同时，给付较严重程度的残疾项目的意外残疾保险金。被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾7保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为已给付意外残疾保险金）应予以扣除。每一被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。残疾程度与赔付比例（详细内容参见附件2，三度烧烫伤给付比例见附件3）残疾等级一级二级三级四级五级六级七级八级九级十级赔付比例100%75%50%30%20%15%10%7.5%5%2.5%2、意外医疗责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险人就其该次意外事故发生之日起180日内发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，按100%的给付比例给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，保险人均按上述约定分别给付意外医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的意外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。被保险人如在境外就医的，本附加合同保险责任范围内的合理医疗费用按国内当地相同治疗的平均水平确定。3、一年定期寿险责任：在员工及配偶保险方案B/C/D/E/F中：被保险人因意外事故或疾病身故，保险人按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；员工保险方案A，被保险人因疾病身故，保险人按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。4、意外住院津贴责任：在员工及配偶保险方案A/B/C/D/E中：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，保险人按其合理住院日数乘以100元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。意外住院医疗现金补贴的累计给付日数最多为180日，累计给付日数达到180日时，对该被保险人的保险责任终止。5、一般住院津贴责任：在员工及配偶保险方案F中：投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故而住院治疗的无等待期。被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险人均不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任：8被保险人因遭受意外事故或因疾病经医院确诊必须住院治疗的，保险人按其合理住院日数乘以住院日额津贴给付住院日额津贴保险金。住院日额津贴保险金累计给付日数最多为180日。累计给付住院日额津贴保险金的日数达到180日时，对该被保险人该项保险责任终止。6、补充住院医疗责任：在员工及配偶保险方案A/B/C/D/F中：投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险人均不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任：被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，保险人就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，以上合理费用中需被保险人自付的部分，将按100%的比例给付补充住院医疗保险金。被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述约定给付补充住院医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。7、住院医疗责任：在员工及配偶保险方案E中：投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险人均不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任：被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，保险人就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用的90%给付住院医疗保险金。被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述约定给付住院医疗保险金，但合理床位费、合理手术费与合理医疗费用的分项累计给付金额以该被保险人的各项费用限额为限，分项累计给付金额分别达到其费用限额时，对该被保险人保险责任终止。8、门诊医疗责任：在员工及配偶保险方案B/C/D/E/F中：投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本附加合同生效日起15日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。9被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的门诊急诊治疗，保险人不承担给付保险金的责任。在本附加合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任：投保B\C\E方案的被保险人因遭受意外事故或疾病，每次在医院治疗发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的、合理的门诊急诊医疗费用，保险人按每次500元以内90%的比例给付门诊急诊医疗