下消化道出血

第一发热【诊断要点】发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。辅助检雀包括：全血细胞计数和形态观察、常规血生化学检测(LDH、胆色素、肝脏酶类)、尿常规(包括镜检)、血沉或C反应蛋白、风湿系列(包括抗核抗体、RF、ds-DNA等)、肿瘤标志物系列(包括CEA、AFP等)、血培养(使用抗生素前)、病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性IgM和检测病毒抗原等)、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等、噬异凝集抗体检测(年轻人或儿童)、结核菌素实验、HIV抗体或病毒检测、X线胸部平片、超声检查(心脏和腹部脏器)、腹部CT、核素扫描、结合病史、查体及相应的辅助检查基本可明确发热的病因。【治疗方案与原则】急诊治疗原则：维持生命体征，主要针对原发病治疗，进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定发热的病因。当体温40℃或发热导致中枢神经系统、心功能障碍等，则应积极解热。第二头痛【诊断要点】1结合病史、体征及辅助检查明确病因(1)注意是否确发热，高热提示脑炎、脑膜炎、目齑脓肿、中暑以及阿托品中毒等；低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。(2)眼球突出则为海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦瘘、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。(3)眼部及颈部有杂音，则为颈动脉海绵窦瘘或颈动脉血栓形成。(4)注意有无额部及耳廓部的带状疱疹，或留下的瘢痕、耳廓部带状疱疹，还可有眩晕、面瘫及三叉神经支配区感觉减邀。(5)神经压痛点，如三叉神经痛在眶上孔、眶下孔有压痛；枕大神经痛的压痛点是在乳突与第一颈椎的中点；枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘；均有助于三叉神经痛、枕神经痛等答别。颈动脉炎约半数者在浅颞动脉有触痛或血管搏动减弱。(6)头部局部水肿，可见于鼻赛炎、颞动脉炎、颌关节炎、牙痛、头颅的骨膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。(7)有颈部活动受限伴疼痛者，如颈椎病、颈部肿块、枕大孔综合征等。2．实验室榆奁脑脊液检查对颅内炎症及出血性病变有决定性价值。血管性疾病、颅内感染、颅内占位性病变可考虑做脑电图(EEG)，经颅多普勒超声(TCD)，脑成像检查(CT、MRI)或脑血管造影(DSA)、放射性核素脑扫描(SPECT)等。【治疗方案及原则】急诊治疗原则：l治疗各种原发病，尽快明确病因。2对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物．如各种解热止痛剂．可根据病情顿服或短期2～3次／天服用。3．也可针对头痛发生的机制进行，例如：(1)纠正颅内压：如颅内压高者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉给以低渗液等。(2)收缩扩张的血管：如偏头痛发作时，及早使用麦角制剂。对非偏头痛类血管性头痛，则常用含有咖啡因的复方解热止痛药，如APC、索米通、米格来宁等以改善血管张力。(3)松弛收缩的肌肉：适用于肌收缩性头痛，如按摩、热疗、痛点普鲁卡困封闭等，或服用弱效安定剂如地西泮、甲丙氨酯等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神紧张。(4)封闭罹患的颅表神经：适用于颅表神经痛。(5)“更新”病变的脑脊液：如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛，可在病情平稳后颅压不高的情况下，酌情放出血性脑脊液5～10ml，或再注入等量氧气，以促使脑脊液的吸收“更新”，常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛。4．颈性偏头痛颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，并治疗并存的颈胸神经根炎。亦可试用星状神经节封闭。5肌收缩性头痛按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用地西泮、甲丙氨酯片等肌肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用2％普鲁卡因1～2ml封闭。6．神经炎性头痛除按神经炎原则治疗外，哪在眶上切迹、“风池穴”等处用2％普鲁昔因0.5～lml封闭，或一次用无水酒精0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西平。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。第三胸痛【诊断要点】1.危重指征胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论病因如何均属危急状态。均需立即吸氧，心电监护，开放静脉。2．起病急骤患者起病后迅速达到高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤，气胸，食管破裂。3．胸痛伴有血流动力学异常低血压和(或)颈静脉怒张，提示致命性胸痛，如心包填塞，张力性气胸，急性心肌梗死．巨大肺动脉栓塞，主动脉夹层动脉瘤，主动脉瘸破裂，急性心力衰竭及大量心包积液。4．胸痛伴有呼吸困难见于气胸，纵隔气肿，胸膜炎，肺栓塞，肺动脉高压，心肌梗死，主动脉瓣病变，肺炎等。5胸痛伴有腰背痛见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层。6胸痛伴有吸气加重应考虑胸膜痛．胸膜炎，肺炎，肺梗死，气胸，纵隔气肿，食管穿孔，心包炎也有类似疼痛，偶见心肌梗死。7胸痛伴吞咽加重考虑食管、纵隔及心包疾病。8．朐痛伴深吸气打喷嚏加重应考虑胸椎病变。9．胸痛伴特定体位缓解心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；肥厚性心肌病蹲位；食管裂孔疝一立位。10首次发病应考虑急性心肌梗死，主动脉夹层动脉瘤，肺栓塞，气胸，食管破裂。【治疗方案与原则】1卧位、制动、吸氧、鼻导管或面罩给氧4L／min^2心电监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。3抽血查血常规：白细胞计数、N、Hb、PLT。血生化：血电解质、血糖、肝肾功能。心肌酶学：肌钙蛋白I、CK-MB。动脉血气。4心电图、床旁X线胸片。5建市静脉通道输生理盐水或乳酸林格液以保持静脉通道。(1)在20～30分钟内输入300～500mI液体以扩容，如无效果，无心力衰竭即可重复上述剂量。(2)在液体复苏基础上血压仍未升高．可用多巴胺升压。(3)疼痛伴呼吸斟难：可5～10分钟静脉给吗啡2～4mg，对吗啡有禁忌证者可用芬太尼止痛。(4)严重心动过缓(40次／分)静脉阿托品0．5mg，可3～5分钟重复一次或静点多巴胺5～12µg／(kg·min)，如对多巴胺不敏感，可用肾上腺素2～4µg／min速度持续输人，或用异丙肾上腺素2～4µg／min速度持续输入，直至剂量20µg／min或选择临时起搏器。(5)严重心动过速(心率180次/分)立即电复律。(6)可用抗凝剂治疗：肝素或低分子肝素。有左心衰者：(1)静点硝酸叶油10µg／min开始，每0～5分钟根据需要增加5～10µg／min。(2)呋塞米：20mg静脉注射。(3)吗啡：2～4mg静脉注射。(4)ACEI类药：卡托普利6.25mg口服。(5)无创正压通气：CPAP。(6)正性肌力药：多巴酚丁胺2.5～15µg／(kg·min)静脉泵人。(7)住院：Icu治疗。(8)PCI或搭桥治疗第四腹痛【诊断要点】1．病史包括饮食、疾病、服药、月经、异物接触环境因素等。2伴随症状寒战、高热、呼吸困难、气促、腹泻、黄疸、恶心、呕吐、血尿、冷汗、面色苍白。3体检压痛和腹壁紧张度增高的部位，血压变化，腹块，转移性浊音，气腹(X线检查)。【治疗方案及原则】腹痛的一般治疗包括：1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。2.积极抢救休克。3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。5．可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确，应禁用麻醉止痛剂。6其他对症治疗。.呼吸困难【诊断要点】1.详细询问病史(1)既往有咳、痰、喘等类似发作史，与季节有关，考虑肺源性呼吸困难。(2)既往有心脏病史，发作与活动有关，考虑心源性呼吸困难。(3)有中枢神经系统病变者，考虑神经源性呼吸困难。(4)既往有糖尿病史者，考虑中毒性呼吸困难。(5)有明确服药史者考虑中毒性呼吸困难。(6)既往有血液系统疾病史者，考虑血液性呼吸困难。2.明确呼吸功能不全和呼吸衰竭(1)呼吸功能不全是指在静息状态下PaO27．98kPa(60mmHg)和(或)PaCO26.55kPa(50mmHg)，运动后PaO2798kPa(60mmHg)和(或)PaCO26.55kPa(50mmHg)。(2)呼吸衰竭是指在海平面大气压休息状态下，呼吸室内空气PaO27.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO26.55kPa(50mmHg)。分为I型和Ⅱ型呼吸衰竭，I型是指PaO2下降而PaCO2正常或降低，Ⅱ型是指PaO2下降伴有PaCO2升高。【治疗方案及原则】1．严密监测病情变化，卧位或半坐位休息，保持呼吸道通畅。2吸氧(1)一般情况可以鼻导管吸氧。(2)I型呼吸衰竭可以提高吸氧浓度，必要时应用文丘里面罩吸氧，氧浓度可达50％。(3)Ⅱ犁呼吸衰竭建议低流量(1～2L／min)、低浓度(24％～28％)持续给氧，避免PaO2升高。3．解除气管痉挛(1)肾上腺素能ß2受体兴奋剂：如沙丁胺醇、特布他林气雾剂等。(2)氨茶碱：口服给药，重症者可静脉给药．0.25～0.5g／d。(3)肾上腺皮质激素：短程、大量、静脉给药，地塞米松10～20mg/d。4减轻心脏负荷(1)利尿剂：呋塞米20～40mg或依他尼酸钠25～50mg静脉给药。(2)硝酸甘油：静脉给药初始剂量为5～10µg／min，根据反应调整剂量。(3)硝普钠：初始剂量50µg／min,逐渐调整。5.呼吸兴奋剂尼可刹米，1.5～3.0g溶于500ml溶液静脉给药。6．纠正酸碱失衡(1)呼吸性酸中毒：主要是改善通气状态，促进CO2排出。(2)代谢性酸中毒：可给予5％碳酸氢钠静脉给药。7．呼吸机辅助呼吸无创呼吸机或气管插管后呼吸机辅助呼吸。8积极处理原发病。第六恶心及呕吐【诊断要点】(一)病史注意呕吐发生的时间、呕吐胃内容物的性质和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物、精神刺激的关系。有无恶心、腹痛、腹泻与便秘，头晕、眩晕等症状。妊娠呕吐常发生于清晨；胃源性呕吐常与进食、饮酒、服用药物等有关，常伴有恶心，呕吐后感轻松；呕吐物如为大量，提示幽门梗阻胃潴留或十二指肠淤滞；呕吐物含有大量胆汁者，说明有胆汁逆流人胃，常为较顽固性呕吐，呵见于高位小肠梗阻、胆囊炎鹏石症；呕吐物带有粪臭者，常见于小肠下段梗阻；腹腔疾病、心脏病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、颅及至疾病或外伤等所致呕吐，常有相应的病史；与神经密切相关的呕吐，表现元恶心，进食后可立即发生，呕吐常不费力，每口吐出量不多，吐后可再进食，营养无明显改变属神经症性呕吐；嗅到不愉快的气味或看到厌食的食物而引起，也属神经症范畴；吐泻交替者，须注意食物中毒、霍乱或副霍乱、急性中毒等。呕吐伴高热者须注意急性感染；呕吐伴耳鸣、眩晕者，须注意迷路疾患、晕动病。(二)体格检查注意血压、呼吸气味，腹部有无压痛、反跳痛，胃肠蠕动波与肠型、腹块、肠呜音、振水音等。必要时做神经系统、前庭神经功能与眼科检查等。(三)实验室殛其他检查根据患者病情，可选择进行血常规、尿常规、尿酮体、血糖、电解质系列、血气分析、尿素氮、血和尿淀粉酶、脑脊液常规、呕吐液的毒理学分析等。有指征时，做腹部x线透视或平片，胃肠钡餐造影、纤维胃十二指肠镜、心电图、腹部或脑部B型超声、CT或磁共振，脑血管造影等。【治疗方案与原则】1．胃肠道疾病包括食管、胃、十二指肠直至空肠、叵肠、结肠及直肠在内的任何部位的病变都有可能引起恶心、呕吐者，应注意寻找病因，如由梗阻导致者要解除梗阻，药物治疗仅对症。2.肝脏、胆道及胰腺疾病是导致恶心、呕吐的常见病因之一。恶心、呕吐可能是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退、厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后，呕吐才会停止；急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压．减少胰液与胰酶的分泌等措施之后，呕吐才会逐步缓解或终止。3．中枢神经系统病变均可引起颅内压力增高而导致恶心、呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗，脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。4.药物所致的呕吐多种药物有引起恶心与呕吐的不良反应，一般而吉，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕畦症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。5神经、精神因素所致的呕吐对此类原困所致的呕吐，心理治疗是关键。第七腰痛【诊断要点】1病史仔细询问起病形式，参考年龄、性