下肢深静脉血栓诊断进展

下肢深静脉血栓形成后遗症的诊断进展首席医学网2006年08月05日15:28:13Saturday加入收藏夹作者：欧明辉，戈小虎【关键词】下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓是临床最常见的静脉回流障碍性疾病，其中50%左右的病例最终要发展为下肢深静脉血栓形成后遗症(PTS)［1～3］。对于其诊断，依靠既往下肢深静脉血栓形成病史、临床症状及体征已不能满足临床进一步诊治的需要，可喜的是，近年来，各种辅助检查手段的应用，为临床诊断PTS提供了更为全面的资料，现将各项诊断PTS的辅助检查方法综述如下。1波氏试验(Perthestest)为传统诊断下肢深静脉是否通畅的手段。具体方法：将所测肢体近端浅静脉阻断后嘱病人做踢腿动作，踢腿后浅静脉曲张加重者为阳性，反之为阴性。曾是浅静脉曲张患者术前的常规检查手段。但Perthestest诊断PTS的特异度较低，且试验结果受检查者本人测试水平、评价标准等多个主观因素的影响，加之试验本身耗时、可加重患肢的负担，故自深静脉造影及多普勒超声等更准确的检查手段应用于诊断PTS后,Perthestest已逐渐被替代［4，5］。2静脉造影静脉造影以其图像直观、清晰加之操作简便、安全、创伤小、符合正常生理途径等优点，应用于临床后很快就被普遍接受，成为诊断下肢静脉疾病的最重要手段之一。下肢静脉造影除了可清晰地显示PTS病人下肢深静脉血栓的位置、范围、再通及侧支循环建立情况，可显示交通支静脉、相应范围的浅静脉及大隐静脉形态外，还常被用来鉴定其他检测方法的诊断价值，因而在诊断PTS方面，是最准确的检查方法［6］。亦有报道下肢静脉造影作为一种使用造影剂的有创检查手段，有其相应的禁忌证如妊娠、碘过敏或肾功能不全等情况,并有可能引起静脉炎及过敏反应等并发症［7］。甚至还有人认为下肢静脉造影与彩色多普勒超声等无创检查相比其灵敏度及特异度均不占优势，已不适合作为金标准来鉴定其他检测手段的诊断价值［8，9］。但笔者认为，下肢静脉造影能最直观的显示病变血管段的解剖形态改变，至今为止仍是诊断PTS最准确的检查手段，在此后相当长的时间内其在诊断PTS方面的地位不会动摇。3彩色多普勒超声（CDFI）随着各种无创检查技术的提高，越来越多的无创检查方法被用于诊断PTS，彩色多普勒超声静脉检查（CDFI）以其无创、无禁忌证、可重复、安全方便、价格低廉等优点,自20世纪80年代出现后很快就在诊断PTS方面成为最受欢迎的检查手段之一［10，11］。CDFI能清楚地观察到PTS病人患肢静脉内陈旧血栓的位置、范围及侧支循环建立情况，辅以加压试验还能观察到血栓处的血流状态［12，13］。其与静脉造影诊断PTS的灵敏度及特异度相近，但对局部病变和小静脉血栓形成的诊断却优于下肢静脉造影，加之无创伤、价格低廉及可重复等优点，被作为随访观察PTS病人的最佳检查手段［14，15］。甚至有人报道，在国外许多血管疾病的医疗中心,CDFI已经取代静脉造影成为诊断及随访PTS病的首选［16～18］。4空气体积描记（APG）对PTS病人，患肢解剖形态的观察仅仅是其诊断内容的一部分，更多情况下需要对整条下肢的功能作一评估，即牵涉到患肢血栓的再通及侧支循环建立、肌泵功能等因素。多年来静脉造影是评价静脉疾病的主要手段,但它只是定性诊断。多普勒超声虽可比较准确地测量各静脉段的返流,但这些结果与整条下肢静脉血流动力学改变以及它与疾病严重程度的关系还有待深究。而光电容积描记仪是通过测量皮肤毛细血管再充盈时间,仅是间接、定性的方法。APG作为一种检测下肢静脉瓣膜返流与肌泵功能的无创技术,不但可测量下肢静脉返流程度,还可测定腓肠肌泵功能及整个下肢静脉功能状态［19～21］。甚至可通过对以上指标的评估结果预测疾病的预后［22］，有利于对病人进行量化、科学地随访。但APG对周围型PTS病人患肢的静脉功能状态的监测提供的信息有限［23］。即使如此，作为一项安全、无创、可靠、经济的定量检查手段，在PTS的诊断方面，APG仍有广阔的应用前景。5CT检查CT既往很少被用于诊断PTS，近年来，随着设备的更新及操作技术的不断提高，应用CT诊断PTS的报道逐年增多。多层螺旋CT(MSCT)静脉造影可直观描绘出PTS患者病变的部位、范围及侧支循环；与下肢静脉造影相比，二者对股静脉段的血栓及再通情况显示都较清晰，但对盆腔、下腔静脉及髂静脉段病变部位的显示，MSCT则较后者更清楚［24，25］；且两者相比，MSCT使用造影剂少［26］,从而减少了造影剂对肾功能的损害及静脉炎的发生机会；而与多普勒超声相比，MSCT亦有优势，虽二者显示PTS患者股静脉段的病理改变均较清楚，但在胫腓静脉段，尤其在患肢合并水肿的情况下，MSCT则明显强于后者［27］。此外，MSCT可大范围、多角度观察病变部位及其周围的病理改变，从而为临床提供更全面的资料［28］。但MSCT造价高，且与多普勒超声及静脉造影相比，其诊断PTS并无明显优势，故不宜作为诊断PTS的常规检查手段。6MRI由于其本身固有的成像原理，与CT相比，MRI更适合应用于诊断PTS。MRI对髂静脉、股静脉包括膝关节水平以下静脉段栓塞后局部的病变显示都非常清楚［29，30］，其三维成像更是在多普勒超声等检查方法显示都不理想时，作为进一步诊断PTS的重要检查手段［31，32］。但其与CT一样，因费用昂贵，不宜作为诊断PTS的常规检查方法。7前景与展望综上所述，在PTS的诸多辅助检查方法中，静脉造影仍是诊断性检查手段；多普勒超声则因其诊断较准确、无创、可重复及价格低廉等诸多优点，不论用于诊断还是随访，都是比较适宜的检查方法；空气体积描记以其能对患肢功能进行量化评估，将来有希望成为诊断PTS的又一重要方法；CT、MRI由于其费用比较昂贵，目前不宜作为诊断PTS的常规方法；至于Perthestest由于其本身的局限性，被用于诊断PTS的机会将越来越少。【参考文献】1KahnSR,GinsbergJS.Thepost-thromboticsyndrome:currentknowledge,controversies,anddirectionsforfutureresearch.BloodRev,2002,16(3):155-165.2HaenenJH,JanssenMC,WollersheimH,etal.Thedevelopmentofpostthromboticsyndromeinrelationshiptovenousrefluxandcalfmusclepumpdysfunctionat2yearsaftertheonsetofdeepvenousthrombosis.JVascSurg,2002，35(6):1184-1189.3BarnesC,NewallF,MonagleP.Post-thromboticsyndrome.ArchDisChild.2002，86(3):212-214.4VrouenraetsBC,KeemanJN.Physicalexamination--tourniquettestsforvaricoseveins.NedTijdschrGeneeskd,2000，144(26):1267-1272.5KimJ,RichardsS,KentPJ.Clinicalexaminationofvaricoseveins--avalidationstudy.AnnRCollSurgEngl.2000，82(3):171-175.6LineBR．Pathophysiogyanddiagnosisofdeepvenousthrombosis.SeminarsinNuclearMedicine,2001，31（2）：90-101.7王雪梅,马端兰.彩色多普勒对下肢深静脉血栓形成的诊断.中国临床医学影像杂志,2000，11（1）:70-71.8LineBR,PetersTL,KeenanJ.Diagnostictestcomparisonsinpatientswithdeepvenousthrombosis.JNuclMed,1997，38(1):89-92.9MillerN,SatinR,TousignantL,etal.Aprospectivestudycomparingduplexscanandvenographyfordiagnosisoflower-extremitydeepveinthrombosis.CardiovascSurg,1996，4(4):505-508.10SchellongSM.Completecompressionultrasoundforthediagnosisofvenousthromboembolism.CurrOpinPulmMed,2004，10(5):350-355.11TaniguchiN,OnoT,ItohK.Theultrasoundexaminationofthedeepveinthrombosis.RinshoByori,2003，51(8):761-769.12张霞,安艳萍,张景,等.彩色多普勒对下肢深静脉血栓形成的诊断价值.中国超声诊断杂志,2002，3(12):900-901.13张云山,贺声,朱世华,等.彩色多普勒血流显像诊断下肢静脉病变的价值.中国医学影像技术,2002，18（7）：695-696.14曹军英,刘英棣,蒋苏齐,等.彩色多普勒血流显像监测下肢深静脉血栓的治疗.中国医学影像技术,2001，17(11)：1104-1105.15武平，张晓华，薛敏，等.二维及彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓形成的诊断与临床意义.中国超声诊断杂志,2002，3（4）：312-313.16徐秋华,燕山,等.下肢静脉血栓后遗症的彩色多普勒血流显像研究.中国超声医学杂志,2001，17（1）：33-35.17EliasA,CadeneA,EliasM,etal.Extendedlowerlimbvenousultrasoundforthediagnosisofproximalanddistalveinthrombosisinasymptomaticpatientsaftertotalhipreplacement.EurJVascEndovascSurg,2004，27(4):438-444.18TorkzadMR,BremmerS,BlomqvistL.Deepvenousthrombosisofthelowerextremity.Ultrasonographyshouldreplacephlebographyasfirstlinediagnosticimaging.Lakartidningen,2004，101(36):2716-2718.19胡作军,王深明,叶有强,等.空气体积描记仪诊断和评估下肢深静脉瓣膜返流程度的临床价值.中华普通外科杂志,2003，18（8）:466-468.20WeberJ.Phlebologicaldiagnosis.Phlebographyoftheveinsofthelowerextremity.ZentralblChir,2001，126(6):466-471.21AsbeutahAM,RihaAZ,CameronJD,etal.Reproducibilityofduplexultrasonographyandairplethysmographyusedfortheevaluationofchronicvenousinsufficiency.JUltrasoundMed,2005，24(4):475-482.22CriadoE,FarberMA,MarstonWA,etal.Theroleofairplethysmographyinthediagnosisofchronicvenousinsufficiency.JVascSurg,1998，27(4):660-670.23HosoiY,YasuharaH,MiyataT,etal.Comparisonofnear-infrar