中国医疗保障改革与发展战略

中国医疗保障改革与发展战略——病有所医及其发展路径目录导言一、医疗保障制度改革的成就与挑战(一)成就与经验(二)面临的挑战与问题二、制度建设的目标、思路和步骤(一)制度建设的目标与原则(二)基本思路、目标模式与重点任务(三)三步走战略：从多元医疗保障到统一的国民健康保险三、医疗保障制度的改革和优化(一)制度体系优化的目标和改革思路(二)当前各医疗保障项目的优化(三)分步推进多元制度的整合(四)积极构建多层次的医疗保障体系四、医疗保障制度运行机制的改革与优化(一)运行机制优化的目标和改革思路(二)改革医疗费用支付方式，提高服务供给的效率和质量(三)构建开放的首诊制和转诊制，建立合理的医疗服务网络五、强力推动相关配套改革(一)优化医疗卫生事业管理体制，提高管理水平和效率(二)加大财政投入，优化服务提供方式，积极开展疾病预防工作(三)实行公立医院管办分离，引人民营资本，提高医疗服务效率(四)积极推动药品生产与流通体制改革导言免除国民的疾病医疗后顾之忧，实现“病有所医”，提供优质健康保障，是完善我国社会保障体系、加快推进以改善民生为重点的社会建设的重要任务之一。投资于国民健康，提高国民身体素质，不仅是满足城乡居民迫切需求和保障民生、改善民生的重要方面，而且是建设人力资本强国和应对经济全球化背景下激烈的国际竞争、实现经济社会可持续发展的重要战略举措。因此，加快我国医疗保障制度的改革与发展，无疑对全面实现“病有所医”、不断提高国民健康素质具有重大的意义。改革开放以来，我国医疗卫生事业有了很大发展，医疗保障改革也取得了相应的成就。但是，城乡居民“看病难、看病贵”的问题仍然存在并不断升级。2003年以来，国家高度重视医疗卫生体制改革，加大了医疗卫生事业的投入，加快了推进新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度建设的步伐，在制度体系上基本实现了国民医疗保障的全覆盖，在一定程度上缓解了人民群众“看病贵”的问题。但是，公平、高效和可持续发展的医疗保障制度仍在探索之中，我国医疗保障制度近期改革与长远发展均迫切需要有科学、合理的战略规划。为深化医疗保障制度改革，积极推进符合国情、覆盖全民的医疗保障制度建设，“中国社会保障发展战略研究项目”将医疗保障制度建设作为重要方面加以专题研究，经过全国众多专家教授多次研讨、项目组工作人员针对部分地区医院及患者的专题调查，以及借鉴国外的有关经验教训，并到人力资源和社会保障部、财政部、民政部、国家发展与改革委员会及12个省市的相关部门召开专题征求意见会议，最终形成了本报告。本报告在全面分析我国医疗保障制度改革与建设成就及所面临的挑战的基础上，基于全局与长远的视角，从理论上确立了我国医疗保障制度建设的宗旨、基本思路和目标模式，初步规划了医疗保障制度建设的步骤与措施，并对当前医疗保障制度建设中的若干重大问题提出了相应的政策建议。一、医疗保障制度改革的成就与挑战在计划经济体制下，我国在城市建立了由政府负责的公费医疗和由单位包办的劳保医疗并行的医疗保障制度，在农村则建立了由集体经济负责的合作医疗，这种城乡分割三元构架的医疗保障体系，虽然制度之间差距较大，却几乎覆盖了所有的城乡居民，也基本满足了人民的医疗保障需求。为我国人民的健康素质提升及人均预期寿命的延长做出了极为重大的贡献。改革开放以来，传统医疗保障体制赖以存在的制度基础逐渐发生了改变，并对制度的运行及其绩效构成了严峻挑战。首先，农村合作医疗因推行土地承包制导致集体经济解体而几近崩溃，接着，城镇国有企业改革亦导致劳保医疗难以为继，从而不得不进行医疗保障制度的社会化改革。经过近10多年来的探索，尤其是2003年以来医疗保障体系建设步伐的明显加快，传统的城乡分割三元构架的医疗保障体系，被目前的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的新二元构架体系所替代，新型医疗保障制度建设取得显著成就。然而，当前的医疗保障制度建设并没有完全化解“看病难、看病贵”的难题，医疗保障制度体系设计、运行和管理仍都面临着一些突出的问题和严峻的挑战。(一)成就与经验改革开放以来，我国医疗保障制度改革的成就，鲜明地体现在劳保医疗向社会医疗保险的转轨，以及在此基础上面向城乡居民的社会化医疗保障体系的逐步确立等方面。我国医疗保障制度改革的基本成就与经验，主要表现在医疗保障和医疗服务的社会化取向及相关机制建设上。第一，医疗保障由原来各自封闭状态走向社会化。计划经济时代的劳保医疗，是典型的自我封闭型单位保障，没有资金的社会统筹机制和个人缴费及共付机制。这种资金筹集和分担方式与校服务项目付费的费用支付机制的并存，激励了医疗机构和患者去过度使用医疗服务，导致劳保医疗费用大幅攀升。而缺乏社会互济、封闭运行的制度体系使得制度的风险分散能力不高，不同单位之间的医疗费用负担畸轻畸重，不利于劳动者流动。劳保医疗向社会医疗保险制度的转型，打破了板块分割、封闭运行的模式，不仅扩大了疾病医疗风险的分散范围，而且适应了市场经济体制改革与个人自由流动的需要，有利于化解个人在改革中的疾病医疗风险，同时为建立统一劳动力市场创造了条件。可见，劳保医疗向社会医疗保险的转轨，有利于制度本身运行效率的提高和促进医疗公平，有利于推进包括国有企业改革在内的整个经济社会体制改革，从而是完全符合我国经济改革与社会发展方向的取向。第二，医疗费用分担机制初步确立。在传统的医疗保障体系下，受保障者不需要承担缴费义务，公费医疗经费由国家财政包办，劳保医疗经费完全从单位财务列支，农村合作医疗经费则是从农村集体经济分配中解决。医疗保障制度改革以来，医疗费用的分担机制逐渐得到确立。政府补贴、用人单位或者雇主缴费、受保障者个人缴费，共同构成了医疗保障制度的财政基础。其中，让个人缴纳相应的医疗保障费用，已经成为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗覆盖对象享受医疗保障待遇的基本义务。这种医疗费用分组机制的确立，不仅可以解决医疗保障的财政问题，而且可以解决患者过多使用医疗服务的问题，既提高了制度的风险分散效率，又有利于控制医疗费用上涨，还减轻了国有企业负担。因此，尽管医疗保障费用分担机制还有待进一步完善，但这一机制原则的确立，确实是我国医疗保障改革取得的重大成果。第三，定点医疗服务的供应方式扩大了保障对象的就医选择权。在城镇医疗保障改革中，医疗保险机构统一确立定点医疗机构的改革措施，彻底改变了过去的保障对象只能到一家医院就诊的限制。新型农村合作医疗也将报销的范围扩大到城镇的医疗服务机构，这无疑是医疗保障对象就医选择权的扩张，从而是完全符合医疗保障制度自身发展规律和方便保障对象的举措。第四，多元并存、覆盖全民的医疗保障体系正在形成。目前我国初步建立了面向城镇职工的基本医疗保险制度、面向城镇非就业者的城镇居民基本医疗保险和面向农村居民的新型农村合作医疗三大医疗保险制度，并开始推进城乡医疗救助的发展。目前，城乡医疗救助和三大医疗保险制度在制度层面上基本覆盖全民，人人均可以参加相应的医疗保险计划或者通过医疗救助获得最基本的医疗保障。目前，由“三险一助”构成的多元并存医疗保障体系仍在不断地扩面、调整和完善，以切实实现人人享有医疗保障。尽管各项医疗保障制度还迫切需要优化，其运行管理机制还需要进一步完善，但是能够覆盖城乡居民的多元医疗保障体系在我国社会保障体系框架中率先确立，确实是对整个社会保障体系建设的重要贡献。第五，与医疗保障制度改革相关的医疗卫生体系建设也取得了一定的成就。在医疗保障制度改革的直接推动下，公共卫生体系建设以及医药生产与流通体制建设亦获得了较大的发展。医疗服务系统出现了服务竞争，医药生产与流通领域引入了市场机制，民间经济力量在广泛介入，医疗服务领域的供给能力得到了全面提高，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医药行业更是赢得了巨大的发展空间。所有这些，都为医疗保障制度及我国公共卫生事业的进一步发展奠定了较好的基础。上述成就表明，即使是现阶段城乡居民医疗保障问题还不能获得较为理想的解决，但已经获得的改革成就依然不容否认，况且，这些带有方向性、战略性成就的取得，也已经为这一制度的深化改革奠定了较好的基础。(二)面临的挑战与问题在肯定医疗保障制度改革取得成就的同时，无须讳言，这一制度还面临着较为严峻的挑战。一方面，随着生活水平的持续提高，人民群众的医疗保障需求日益增长，对健康保障与医疗服务的预期日益提高，而现在的医疗保障制度与医疗服务难以满足，并且差距越来越大。另一方面，人口老龄化进程的加快，必然给医疗保障制度带来巨大挑战，因为人口老龄化程度越高，对医疗保障与医疗服务的需求就越大，医疗成本亦越高，而我国的医疗保障显然还未做好应付人口老龄化的准备。此外，无论是医疗保障制度还是公共卫生体制及医药流通体制，都存在着路径依赖，这种路径依赖既有计划经济时代遗留的问题，也有改革开放以来的失误与不足造成的障碍。因此，我国医疗保障制度改革其实面临着满足城乡居民当前基本医疗保障需求和应对未来人口老龄化挑战的双重任务。在面临上述挑战的同时，现行医疗保障制度还存在一系列问题。1.医疗保障制度的保障程度低，“看病难、看病贵”现象突出虽然近几年来新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度建设步伐加快，医疗保障制度的覆盖面扩大，但整个医疗保障制度的保障程度依然很低，居民个人仍然承担着大部分的医疗费用，“看病贵”日益演化成了重要的民生问题，甚至造成部分居民“因病致贫”“因病返贫”。同时，医疗卫生资源在城乡之间、区域之间分布很不平衡，优质的医疗资源更多地集中在发达的城区，加上人们就医的群体效应，不仅落后地区和农村地区居民无法及时、方便地获得医疗服务，城镇居民也遭遇了“看病难”的问题。“看病贵”主要体现在个人支付的医疗卫生费用过快增长，超过了居民的承受能力。“看病责”降低了居民对医疗卫生服务的实际利用，还直接影响到居民的其他生活支出。如城镇职工基本医疗保险虽然覆盖了门诊和住院两部分医疗费用，但保障程度有限，个人自付比例仍然偏高，而新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的制度设计又均是有限的大病统筹。2006年，我国卫生费用总构成中，政府预算卫生支出仅占18.1％，社会卫生支出占32.6％，而个人现金卫生支出达到了49.3％。由于医疗费用主要由个人承担，居民个人因“看病贵”而不敢或不愿看病的现象并不罕见。根据2003年第三次全国卫生服务调查的结果，我国城乡居民因经济困难而放弃或未采取任何治疗措施的人数占应住院末住院人数的近40％，落后的农村地区更为突出。与“看病贵”并存的另一现象是“看病难”，即一些地区部分居民难以及时享受到应有的医疗卫生服务。当前，我国的优势医疗资源、高技术医疗装备以及高素质的医疗服务人员，都过度集中在发达地区的城市，而落后的农村地区和边远地区则面临“缺医少药”的困难。偏远山区和落后农村地区的居民因为距离医疗机构遥远，或者当地医疗服务水平较低而不能及时就医。不仅如此，城乡医疗机构分布的密集程度差异仍在拉大，城市集中了优质的医疗服务资源，农村的人均医疗卫生资源却很低，城乡之间和区域之间的医疗卫生资源配置不公平，不同级别医院的医疗技术装备和医务人员配备不合理，这些问题都直接导致了医疗卫生服务的可及性降低，制造了“看病难”问题。2．医疗保障制度多元分割运行，既不公平也有损效率目前我国的医疗保障制度是多元分割运行的体制，新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险分别以户籍为依据，各自封闭运行。在城镇，以就业为标准，城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险双轨并行，一些地区机关事业单位的公费医疗制度仍存在并与职工基本医疗保险分隔独立运行，部分地区甚至还出台了通过降低职工基本医疗保险的标准向灵活就业人员扩面的多元化改革措施，再加上新型农村合作医疗的单独运行，整个医疗保障制度被人为地分割成若干板块。在医疗保障制度主要停留在区县统筹、风险分摊范围非常小的情形下，这种制度的多元分割与碎片化现象，既不利于实现人员的社会流动，促进社会融合，还有悖于大多数法则，不利于通过社会互济来分散风险、保