专家解读美国房颤治疗指南

2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）和心律学会（HRS）联合发布了《2014年心房颤动患者治疗指南》，代替2006年版指南和2011年两次更新的部分，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会（ESC）心房颤动（房颤）指南的部分内容。新版指南复习了2006年到2014年2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。新版指南主要包括以下7个方面的内容。一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。将共享决策作为Ⅰ类建议已经是指南的一个巨大的进步。二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗。生物瓣术后最初3个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝3个月，之后长期应用阿司匹林。主动脉生物瓣置换术后包括经导管瓣膜置换术后，无需抗凝，建议实施抗血小板治疗。按照上述分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定义的患者即为栓塞的高危人群，无需再进行栓塞的危险评分。2010年ESC的房颤指南曾指出，瓣膜病房颤患者是发生栓塞的主要临床危险因素，建议对这类患者实施抗凝治疗，与美国新版指南对瓣膜病性房颤的阐述完全一致。三、特别强调心房扑动随着人群中肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用和高龄等因素的增加，典型心房扑动（房扑）发生率也逐渐增高。同时，左心房导管消融领域的进展也加深了对非典型房扑的认识。房颤波粗大的房颤，易误诊为房扑。是临床实践中一个常见的错误。此外，典型房扑消融成功率高，而非典型房扑消融成功率低，因此鉴别这两种类型的房扑，意义重大。四、抗栓药物治疗新版指南中的抗栓治疗有如下7点变化。1栓塞风险评估——CHA2DS2–VASc与CHADS2评分：2012年ESC指南建议应用CHA2DS2–VASc评分评估房颤患者的卒中风险，而同年第9版美国胸科医师学会（ACCP）指南却仍力推原有的CHADS2评分。CHADS2评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2–VASc较CHADS2改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。但CHA2DS2–VASc评分的置信区间较宽，预测能力仅是中等程度，研究者工作（ROC）曲线的C统计值0.7，栓塞风险评分系统还有待于进一步完善。并且任何一个评分系统都不能涵盖所有栓塞的危险因素。仍需医师全面评估各种临床情况，做出综合判断。2出血风险评估：HAS–BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。3抗栓治疗策略：指南全面推荐了3种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗地位。与ESC指南最明显区别在于CHA2DS2–VASc1分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（Ⅱb类建议）。其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择，而ESC指南只是建议应用抗凝药物。此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症，可以显著降低卒中风险。4转律之前的抗凝：对于发作持续时间48h的房颤转律治患者的抗凝，欧美指南存在着差异。2012年ESC指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（Ⅰ类建议）。对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（Ⅱb类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。尽管尚未在急性期复律人群中进行过评价，但是从药代学和药效学作用的推断，也得到了新版指南的建议。5华法林与新型口服抗凝药：指南的建议对于药物应用会有重大影响，所以对于新药的建议要力求公正和证据充分。本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用优于或倾向于建议某一种药物等用词，而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。抗栓药物的选择应当综合开率卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR）在目标值的时间。如果接受华法林的患者，INR控制不稳定应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。6达比加群不得应用于机械瓣置换的患者：根据最新的RE–ALIGN研究的结果，达比加群不得用于机械瓣置换的患者。RE–ALIGN研究入选252例主动脉瓣及或二尖瓣机械瓣换瓣术后患者，随机比较达比加群与华法林的有效性和安全性，结果达比加群组栓塞及出血均高于对照组，提前停止研究。分析其原因，可能与术后早期情况复杂，包括炎症激活、血小板激活、组织因子的大量产生导致凝血机制复杂有关，还可能与合并用药、药物吸收和肝肾功能诸多因素影响抗凝效果等有关。因此，术后早期血栓形成的高危阶段、高度个体化抗栓治疗时期传统老药华法林仍不可替代。7特殊情况时的抗凝建议：建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2–VASc评分2分以上的房颤患者，使用口服抗凝药加氯吡格雷，不建议联用阿司匹林（Ⅱb类建议）。WOEST研究显示华法林与氯吡格雷联用，栓塞事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血风险较后者减少。在急性冠状动脉综合征合并高危房颤的患者，除非有禁忌证，否则均建议使用华法林抗凝。由于缺乏证据，所以不建议应用新型口服抗凝药。对于肥厚型心肌病伴房颤患者，肥厚型心肌病较非肥厚型心肌病明显增加栓塞风险，无需进行CHA2DS2–VASc评分，均应抗凝治疗（Ⅰ类建议）。在实施经皮冠状动脉介入治疗的患者，虽然介绍了术前不停抗凝药的做法，但仍然建议停用抗凝药，以减轻穿刺部位出血的风险（Ⅱb类建议）。五、非药物方法预防栓塞新版指南介绍了经皮左房耳封堵治疗，但是没有给出建议，仍处于观察阶段。外科术中同时切除左心耳预防血栓为Ⅱb类建议。六、节律控制新版指南没有提出新的建议或重大变化，没有像ESC指南那样激进地将未上市的抗心律失常药物如维纳卡兰进行推荐。新版指南建议，在启动抗心律失常药物治疗之前，先治疗突发或可逆的病因。对于选择抗心律失常药物，新版指南虽然也强调了首先应当考虑安全性，但是在药物建议级别上与ESC指南仍然存在一些差别。伊布利特在本新版指南中仍是ⅠA类建议，而ESC指南由于其尖端扭转性室性心动过速的不良反应而降为Ⅱb类建议。胺碘酮在本新版指南中是Ⅱa类建议，而ESC指南认为胺碘酮虽然房颤转复率并不优于其他抗心律失常药物，但静脉应用胺碘酮急性期转复房颤的安全性好，故作为Ⅰ类建议。此外，对于预激伴房颤的处理仍然建议首选电复律。药物治疗中对于胺碘酮的建议与ESC指南明显不同。本新版指南根据文献中报道胺碘酮可以增加心室率而诱发室性颤动的个案报道，将静脉胺碘酮应用于预激房颤定为Ⅲ类建议，而ESC指南为ⅠC类建议。房颤转为永久性房颤后，不能继续使用抗心律失常药物控制心室率，包括决奈达隆（Ⅲ类建议）。对于纽约心脏协会分级Ⅲ级和Ⅳ级房颤患者或4周内有失代偿性心力衰竭发作的患者，不能使用决奈达隆（Ⅲ类建议）。欧美指南的建议一致。对于房颤射频消融，在权衡药物治疗的风险和疗效后，可以作为起始治疗（Ⅱa类建议）。不过整体看来，本新版指南与ESC2012年指南相比，并没有更多的突破。七、心室率控制虽然随机试验（RACE–Ⅱ）显示，在持续性房颤患者心率控制在小于110次/min与严格控制在小于80次/min同样有效，本新版指南仍建议需注意RACE–Ⅱ试验的局限性，其结果可能不适用于更大范围的房颤患者。新版指南倾向于严格控制心率小于80次/min（Ⅱa类建议）。新版指南建议谨慎使用地高辛控制心室率。指南中重申了地高辛的药理作用，复习了最近的荟萃分析结果，提示地高辛可能有害，使用时需要注意治疗窗。总之，本新版指南有很多值得我们详细阅读和推敲之处，其内容具有普遍指导意义，但也并非一切皆是放之四海之准则，这毕竟只是一个ACC/AHA/HRS指南，其基础是来自北美人群的实践。本新版指南对于转复房颤没有介绍静脉普罗帕酮和建议应用维纳卡兰，而维持窦性心律建议应用多非利特。这些都是由于美国药品的供应方面特殊性所致。学习本新版指南，更重要的是要结合我国的具体情况和我们的成功经验，根据不同患者的病情正确地应用各种措施。