两种术式(锁定接骨板与三叶型钢板)经胸大肌三角肌间隙入路治疗老年肱骨近端骨折临床对比研究

不同入路下锁定接骨板内固定治疗老年肱骨近端骨折临床对比研究【摘要】目的:探讨经胸大肌三角肌间隙入路与肩外侧入路下行锁定接骨板内固定治疗老年肱骨近端骨折临床疗效及安全性差异。方法：研究对象选取我院2012年4月-2014年9月收治老年肱骨近端骨折患者共170例，采用随机区组法分为A组（85例）和B组（85例），分别给予三叶型钢板和锁定接骨板经胸大肌三角肌间隙入路治疗；比较两组患者手术时间、骨折愈合时间、术后随访Neer评分优良率、治疗前后肩关节活动度及术后并发症发生情况等。结果：B组患者手术时间和骨折愈合时间均显著短于A组（p0.05）；B组患者术后随访Neer评分优良率显著高于A组（p0.05）；B组患者治疗后肩关节活动度优于A组、治疗前（p0.05）；B组患者术后并发症发生率显著低于A组（p0.05）。结论：锁定接骨板经胸大肌三角肌间隙入路治疗老年肱骨近端骨折可有效缩短手术时间，促进肩关节功能恢复，扩大活动范围，并有助于降低术后并发症发生风险，疗效及安全性均优于三叶型钢板。【关键词】锁定接骨板；三叶型钢板；胸大肌三角肌间隙；肱骨近端骨折ComparativestudyoftwokindsofoperationschemebypectoralismajordeltoidmusclegapapproachinthetreatmentofelderlypatientswithproximalhumerusfracturesAbstract：ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyandsafetydifferencesoftwokindsofoperationschemebypectoralismajordeltoidmusclegapapproachinthetreatmentofelderlypatientswithproximalhumerusfracturesincludinglockingcompressionplateandcloverplate.Methods170elderlypatientswithproximalhumerusfractureswerechosenintheperiodfromApril2012toSeptember2014inourhospitalandrandomlydividedintobothgroupincludingAgroup(85patients)withcloverplateandBgroup(85patients)withlockingcompressionplatebypectoralismajordeltoidmusclegapapproach;andtheoperationtime,thefracturehealingtime,theexcellentandgoodrateofNeerscoreswithfollow-up,shoulderperiarthritisbeforeandaftertreatment,andpostoperativecomplicationincidenceof2groupswerecompared.ResultsTheoperationtimeandthefracturehealingtimeofBgroupwassignificantlyshorterthanAgroup（p0.05）.TheexcellentandgoodrateofNeerscoreswithfollow-upofBgroupwassignificantlybetterthanAgroup（p0.05）.TheshoulderperiarthritisaftertreatmentofBgroupwassignificantlybetterthanAgroupandbeforetreatment（p0.05）.ThepostoperativecomplicationincidenceofBgroupwassignificantlylowerthanAgroup（p0.05）.ConclusionComparedwithcloverplate,lockingcompressionplatebypectoralismajordeltoidmusclegapapproachinthetreatmentofelderlypatientswithproximalhumerusfracturescanefficientlyshortentheoperationtime,promotetherecoveryofshoulderjointfunction,expandthetherangeofactivitiesandbehelpfultoreducetheriskofpostoperativecomplications.[KeyWords]lockingcompressionplate;cloverplate;pectoralismajordeltoidmusclegap;proximalhumerusfractures作为骨科常见骨折类型之一，肱骨近端骨折是指肱骨外科颈远端1-2cm处至肱骨头关节面区域内发生的骨折；流行病学研究显示，肱骨近端骨折约占骨折总数5%-6%，且以中老年人多见[1-2]。目前医学界将内固定手术作为合并移位肱骨近端骨折患者首选治疗方案[3]，但在选择何种术式方面仍无明确定论。本次研究以我院2012年4月-2014年9月收治老年肱骨近端骨折患者共170例作为研究对象，分别给予三叶型钢板和锁定接骨板经胸大肌三角肌间隙入路治疗，比较两组患者手术时间、骨折愈合时间、术后随访Neer评分优良率、治疗前后肩关节活动度及术后并发症发生情况等，探讨两种术式经胸大肌三角肌间隙入路治疗老年肱骨近端骨折临床疗效及安全性差异，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料研究对象选取我院2012年4月-2014年9月收治老年肱骨近端骨折患者共170例，采用随机区组法分为A组和B组，每组各85例；A组患者中男性51例，女性34例，年龄61-79岁，平均年龄为（68.10±4.81）岁，根据骨折位置划分，左侧骨折25例，右侧骨折60例，根据骨折Neer分型划分，二部分23例，三部分50例，四部分12例；B组患者中男性48例，女性37例，年龄60-78岁，平均年龄为（67.98±4.75）岁，根据骨折位置划分，左侧骨折23例，右侧骨折62例，根据骨折Neer分型划分，二部分21例，三部分52例，四部分12例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义(p0.05)。1.1.1纳入标准①符合肱骨近端骨折诊断标准[4]；②年龄＞60岁；③新鲜闭合性骨折；④单侧骨折；⑤合并移位；⑥研究方案经医院伦理委员会批准；⑦患者或家属签署知情同意书。1.1.2排除标准①严重脏器功能障碍；②严重感染；③精神系统疾病；⑤出血性疾病；⑥无法耐受手术；⑦临床资料不全。1.2治疗方法两组患者均行臂丛麻醉，放置仰卧肩部垫高位，于肩关节前外侧作长5cm横切口，经胸大肌三角肌间隙入路并充分暴露肱骨头和骨折部位；术者先行克氏针术中临时固定复位，待C臂X线机照射复位满意后再行后续内固定治疗。A组患者采用三叶型钢板经治疗，即放置三叶型钢板顶叶、后叶及前叶分别于肱骨大结节顶点下5mm、大结节上、小结节上；继而锁定孔确定后钻透近侧皮质，采用锁定螺钉对肱骨结节及肱骨头进行固定，同时于远折端肱骨干置入锁定螺钉与皮质骨螺钉各2枚完成内固定；B组患者则采用锁定接骨板治疗，即沿肱骨外侧面紧贴骨膜进行剥离后置入锁定接骨板，其中近端放于肱骨大结节上，注意避免因与近端距离过短所致肩峰撞击；继而于三角肌止点前方纵行切开皮肤暴露接骨板远端，采用两枚皮质锁定螺丝对其进行有效固定，根据骨折部位破碎程度确定近远端锁定螺钉数目，一般以3枚为宜。对于术中合并严重骨质缺损者应行髂骨自体植入，而合并肩袖严重损伤者则应行局部重建缝合。1.3观察指标①记录患者手术时间和骨折愈合时间，计算平均值；以临床症状消失，X线检查可见骨痴通过骨折线且骨折线接近消失作为骨折愈合判定标准[5]；②记录患者术前和术后随访1年肩关节功能活动度，计算平均值；③记录患者术后并发症发生例数，计算发生率；主要类型包括内固定松动和肱骨头坏死。1.4疗效判定标准疗效判定标准依据Neer肩关节功能评分量表[6]进行，包括疼痛35分、功能30分、活动范围25分及解剖位置10分，分值越高提示肩关节功能恢复程度越佳：①优，Neer肩关节功能评分总分＞90分；②良，Neer肩关节功能评分总分81-89分；③可，Neer肩关节功能评分总分71-80；④差，Neer肩关节功能评分总分≤70分。1.5统计学处理本次研究统计学处理软件采用Epidata3.10和SPSS14.0；其中计量资料选择t检验，以（均数±标准差）表示；计数资料选择χ2检验，以百分比（%）表示；检验水准α=0.05。2结果2.1两组患者手术时间和骨折愈合时间比较B组患者手术时间和骨折愈合时间均显著短于A组（p0.05）；见表1。表1两组患者手术时间和骨折愈合时间比较组别例数手术时间（min）骨折愈合时间（d）A组8590.34±11.2894.60±12.75B组8565.92±8.43※71.28±9.42※※与A组相比，p0.052.2两组患者术后随访Neer评分优良率比较B组患者术后随访Neer评分优良率显著高于A组（p0.05）；见表2。表2两组患者术后随访Neer评分优良率比较组别例数优良可差优良率（%）A组85234514380.00B组8542403096.47※与A组相比，p0.052.3两组患者治疗前后肩关节活动度比较B组患者治疗后肩关节活动度优于A组、治疗前（p0.05）；见表3。表2两组患者治疗前后肩关节活动度比较（°）组别例数外展外旋内旋屈伸术前术后1年术前术后1年术前术后1年术前术后1年A组8516.26±2.62113.23±17.25△9.09±1.1063.18±7.85△19.72±2.8971.95±7.83△36.44±4.18127.40±21.49△B组8516.41±2.69140.87±20.66※△9.15±1.1365.53±10.17※△19.65±2.8478.36±8.96※△36.25±4.07145.72±23.57※△※与A组相比，p0.05；△与治疗前相比，p0.052.4两组患者术后并发症发生情况比较B组患者术后并发症发生率显著低于A组（p0.05）；见表4。表4两组患者术后并发症发生情况比较组别例数内固定松动肱骨头坏死并发症发生率（%）A组85539.41B组85011.18※※与A组相比，p0.053讨论老年人群因合并骨质疏松症率增加，故在外部冲击下极易发横肱骨近端骨折，且相当一部分属于粉碎性骨折，如不及时处理常导致患侧肢体功能损伤甚至丧失[7]。以往对于老年肱骨近端骨折患者治疗多采用切开解剖复位固定术式，但大量研究显示，这一方案可能增加肱骨头血供障碍风险，肱骨头坏死或骨折不愈风险较高[8-9]。肱骨近端骨折临床治疗原则应遵循在良好复位基础上，最大限度保证肱骨头血供充足，提高骨折部位稳定，并早期进行肩部功能锻炼[10]。近年来三叶草形钢板开始被广泛用于肱骨近端骨折治疗，但其术中需切开暴露骨折端，不利于骨折块血供恢复；同时其所用松质骨螺钉无法对破碎骨块进行有效固定，这进一步导致术后功能锻炼时间推迟，严重影响术后肩关节功能恢复[11]。相较于三叶型钢板，锁定接骨板用于老年肱骨近端骨折治疗具有以下优势[12-13]：①具有符合肱骨近端解剖结构设计特点，术中无需预弯即可置入；②具有类内固定支架特点，在无需紧密贴合骨质条件下即可达到良好内固定稳定性，而对于骨质及周围软组织破坏程度降低亦有助于促进骨折部位愈合；③具有良好抗拔出阻力和把持力特点，进一步提高内固定效果和降低术后松动几率；④具有接骨板远端结合孔设