个案报告-惊恐障碍(心身学术会报告).

个案报告—认知行为疗法治疗惊恐障碍伴场所恐惧症301医院心理科牛晟简介惊恐障碍是一类以反复发作显著的植物神经症状伴重度焦虑为主要临床特征的心理障碍。患者常就诊于急诊科、心内科、呼吸科等，检查却未见器质性病变。在发作间歇期患者对再次发病有强烈的预期焦虑，为避免发作常产生对某些特定场所或活动的回避，即继发场所恐惧。严重者不敢独处，不敢外出，对正常的社会功能损害很大。简介单纯药物治疗对减少惊恐症状有效,但停药后易复发；对场所恐惧和回避行为疗效不佳。本文介绍利用SSRI类药物合并认知重建、渐进性暴露等认知行为疗法对一例惊恐障碍伴场所恐惧患者进行了15次为期三个月的治疗，患者的过度焦虑症状明显缓解，惊恐发作和回避行为消失，社会功能恢复。一年后随访，疗效稳定。一般情况患者男性，30岁，未婚，大学文化。企业办公职员。病史摘要发作性心慌、气短等伴焦虑及回避行为五个月。五个月前患者单独在某地下停车场准备停车时突感强烈心悸，胸闷；呼吸困难有窒息感；头晕、大汗、手抖、恶心，伴有强烈的焦虑、恐惧情绪并有濒死感和失控感。患者呼救随即被送至本院急诊科。经详细体检、ECG、实验室检查，均未见阳性结果，给以小量安定类药物后症状缓解即离院。病史摘要此后五月中类似发作20余次，发作间歇期无明显不适，但对再次发作有强烈的担心恐惧因而越发回避上述情境，现已不敢独自出门，对工作生活影响较大。近2月有轻度抑郁情绪，饮食、睡眠尚可。主动求治。内科多次理化检查均未见阳性体征，已排除躯体疾病所致可能并建议患者到我科诊治。简要精神状况检查主动求诊但要求陪伴，意识清晰，接触良好，定向力完整、无幻觉妄想思维破裂等感知及思维障碍。对症状有许多灾难化认知智能正常，无记忆减退情感反应协调，焦虑局限于惊恐发作和再次发作；轻度抑郁情绪对疾病不愈社会功能受损感到难过，一般心境愉快感尚好无病理性意志减退、增强及木僵或怪异行为。行为异常主要表现在对恐惧场所的回避诊断CCMD-3：诊断1：43.11场所恐惧症［F40.0］：恐惧症标准(1)符合神经症的诊断标准；(2)以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；(4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。诊断场所恐惧症标准：(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；(3)排除其他恐惧障碍。诊断诊断2：43.21惊恐障碍［F41.0］(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。诊断ICD-10：F40.01广场恐怖伴惊恐障碍将发生于确定的恐怖情境的惊恐发作视为恐惧严重度的表现，优先考虑恐怖诊断。包括广场恐怖伴/不伴惊恐障碍及惊恐障碍伴广场恐怖。诊断DSM-4：惊恐障碍伴/不伴广场恐怖；（300.21/300.01）广场恐怖症，无惊恐障碍病史(300.22)鉴别诊断躯体疾病:冠心病、甲亢、嗜铬细胞瘤、二尖瓣脱垂、低血糖症、哮喘、物质戒断等其他精神障碍：广泛性焦虑、抑郁症、躯体形式障碍、精神分裂症、人格解体障碍等药物治疗三环类抗抑郁药、SSRIs为一线药物；高效苯二氮卓类；其他抗抑郁药。单纯药物治疗对短期缓解惊恐症状有效，但易形成依赖；对矫正恐惧回避行为和防止复发作用不大。帕罗西汀10mg/日起，一周后加至20mg/日；同时进行认知行为治疗。心理治疗计划总体线路：认知行为理论认为惊恐障碍是对某些躯体感觉的习得性的过分恐惧；场所恐怖症则是预期该躯体感觉，并预期这些躯体感觉的增强会导致惊恐发作的非适应性行为反应。在此过程中，患者的心理、躯体、行为及环境因素相互作用形成恶性循环，使得障碍维持和加重。心理治疗计划在积极的治疗联盟基础上首先帮助患者识别在上述过程中其身体反应、情绪、认知、行为及环境所起的作用及各因素之间的循环联系；然后运用认知重建、呼吸训练、肌肉放松训练、躯体感觉暴露、现场暴露等手段逐步矫正不良的认知行为模式，打破恶性循环，建立新的适应性认知行为，从而减少或消除惊恐发作和回避行为，改善社会功能，预防复发。心理治疗计划评估阶段：约3次治疗阶段：约10次结束阶段：约3次心理治疗过程评估阶段（第1～3次治疗）通过面谈、自我监测、心理量表等方法收集信息对患者进行多维度评估；同时建立治疗关系，帮助患者理解认知行为治疗的基本原理和治疗计划，强化自我改变的动机，确立治疗目标。构建积极的治疗联盟。运用的技术主要有倾听、共情、澄清、解释、鼓励等。评估阶段认知行为分析：惊恐发作时的躯体症状（按突出程度排序）：1、心悸、窒息感、濒死或失控感2、胸闷、呼吸短促3、头晕、恶心4、手抖、手麻5、出汗评估阶段发作频率：最多时重度发作约3次/月；轻中度发作约6次/月；近1月无重度发作，轻中度发作约5次/月。回避行为渐重持续时间：数十秒至20分，脱离恐惧情境或有人陪伴后十分钟内缓解评估阶段诱因一：情境因素及恐惧程度（0-100分）进入地下建筑（停车场、超市、隧道等）：95分乘坐地铁/飞机：95分乘坐公交车：90分驾车/坐车离家10公里以上或遇到堵车：90分进入人多的公共场所(商场、剧场、饭馆等)：85分进入电梯:85分离家或医院2公里：50分进入不太拥挤的公共场所：50分…………恐惧情境的特点：被封闭（地铁、公交车、电梯、地下建筑、剧场、超市）远离安全援救（远离家、医院）可能因症状遭到负性社会评价（人多的场合）评估阶段评估阶段诱因二：内部因素某些生理/心理易感性(植物神经系统敏感/焦虑敏感)使上述各种躯体症状的任何一种都可能成为“威胁信号”——“我又要犯病了！”评估阶段诱因三：有兴奋作用的物质：烟（20支/天）、酒咖啡（5杯/天）患者以此作为缓解焦虑和提高勇气的手段，虽有即刻效果但因提高了神经兴奋水平而使惊恐发作阈值降低，几率增加。评估阶段情绪症状：发作时对躯体症状的焦虑恐惧，即对“害怕的害怕”发作间歇时对再次发作的焦虑，即预期焦虑评估阶段认知问题认知形式的问题：过分关注症状、片面获取信息、搜索危险信号认知内容的问题：过高估计危险（我就要死了、焦虑会毁了我的身体，药物副作用很严重）、“糟糕至极”（得了这病是我能想到的最坏的事）、过分概括化（因为我在那犯过一次病，所以再去所有类似地方都会犯病）、绝对化（任何一点焦虑都是异常的可怕的）等等评估阶段行为问题：回避行为：逃离\不去“危险场所”；避免长距离外出；不做任何体育锻炼安全行为：要求陪伴，借酒壮胆，随身带药，过多的给亲人打电话；只在家/医院附近活动评估阶段回避和安全行为使惊恐发作或焦虑得到暂时缓解，从而被强化（负强化）并逐渐泛化.评估阶段环境因素环境压力￫焦虑￫回避行为￫环境恶化￫更加焦虑￫更多的回避行为各因素之间的循环作用：生理/心理易感性/偶然外部因素→首次异常躯体感觉→对害怕的害怕(生理心理条件化\对躯体反应的认知错误)→焦虑恐惧↑↑→植物神经系统兴奋↑↑→躯体症状↑↑→认知错误↑↑→焦虑恐惧↑↑↑→惊恐发作→认知错误(发作不可理解、不可预测、不可控制、不可逃避)→预期焦虑，间歇期焦虑↑→易感性↑→反复惊恐发作→回避行为→场所恐惧→社会功能↓环境恶化→整体焦虑水平↑→易感性↑↑治疗阶段生活调整、心理教育：（在第1～3次治疗中穿插进行，并在第4、5次集中讨论）反馈评估结果，增进其对问题的自我理解对易导致机体高应激状态的不良生活方式如不规律的起居节律、烟酒咖啡摄入，没有任何体育锻炼等逐步调整。对正常的应激反应过程及惊恐发作的机理进行解释治疗阶段第6次：呼吸训练想像放松训练结合自我检测记录进行认知重构通过家庭作业强化学习治疗阶段第7次：渐进性肌肉放松训练认知重建用鼓励、倾听等强化新的认知行为治疗阶段第8、9次在治疗室内渐进式内部感觉暴露：利用原地跑2分钟、升蹲起30次、快速上下楼、尽量屏气、过度换气1分钟等多种方式引出类似惊恐发作的反应，然后协助其运用之前所学到的认知行为技能来应对，直到惊恐消退。反复进行此过程并讨论。治疗阶段第10次自然情境下的内部感觉暴露：共同计划、患者自行实施，共同讨论，强化新的适应性认知行为治疗阶段第11、12、13次：渐进式现场暴露：共同计划、患者自行实施，共同讨论，强化新的适应性认知行为结束阶段第14次：评估疗效躯体症状：窒息感、濒死或失控感、头晕、恶心、手抖、手麻消除，心慌、胸闷、气短、出汗明显减轻。已连续12周未出现惊恐发作情绪：焦虑恐惧明显减轻，各种场所下自评分数多在30分以下，偶尔60、70分也能视为正常，不再为此焦虑，消除了“对害怕的害怕”及预期焦虑认知：消除/减弱了大部分对惊恐发作的不合理认知行为：消除了全部回避行为，正常上班，社会功能恢复至病前水平结束阶段第15次：回顾治疗经过，强化新的适应性认知行为方式；合理看待波动和反复渐停药物共同商定：治疗结束讨论病人病情、病程病前人格与社会功能水平求治动机忍受焦虑的能力心理学理解力讨论治疗师充分理解接纳患者，赢得信任配合合理利用专业身份沉着、自信、坚决讨论治疗关系以患者为中心，聚焦于治疗目标，密切协作充分利用和强化求愈动机以克服阻抗讨论认知行为疗法:充分评估，落实关键步骤讨论可能的问题：是药物还是心理治疗？远期效果的进一步随访