上消化道出血的护理

消化道大出血的护理定义•上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。•大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，正常成年男子平均体重有血液85～80ml/kg,女子为70ml/kg。•其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%病因•引起上消化道出血的病因很多，但在外科临床工作中以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血最为常见。临床表现•1.呕血和黑便：凡出血后因血液刺激引起恶心呕吐的，便可有呕血表现。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以，排出的血液一般都是柏油样黑便。只有当出血量大，血液在肠道内通过很快时，排出的血液才呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。一般而言，当出血量大时，有黑便又有呕血；当出血量小时，常常仅有黑便。如果出血部位在十二指肠，呕血较少见。2.出血引起的全身症状：若出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多又快，则可出现心慌、出冷汗和面色苍白，甚至血压下降等急性失血表现。上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭，表现为头昏、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥。皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷。•3大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发病的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。•4此外上消化出血患者可出现不同程度的氮质血症。一般在出血的情况下，氮质血症可持续3～4天以上。治疗要点•临床急症采取积极措施抢救•1补充血容量立即配血等待配血时先输平衡液、糖盐水右旋糖酐等，尽早输入全血。•2止血•（1）非静脉曲张•a抑酸药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂提高和保持胃内PH值，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程•b内镜下止血高频电凝药物喷洒适用于活动性出血•C手术•D介入通过肠系膜动脉造影找到出血灶•（2）食管胃底静脉曲张破裂出血量大速度快再出血率及死亡率高•A药物血管加压素收缩内脏血管减少门静脉血流量，降低门静脉压力。副作用大。•生长抑素效果明显，减少内脏血流•B三腔二囊管压迫止血痛苦，并发症多早期再出血，不推荐首选•C内镜下止血硬化剂•D套扎•E手术临床护理•1.1心理护理病人一旦出血呕血或大量便血，护士首先应保持镇静，并稳定病人的情绪［2］。精神紧张是诱发大出血的重要原因，护士在认真做好抢救护理工作的同时，应注重体贴安慰病人，耐心向病人解释，讲明精神因素与病情发生发展及治疗等密切相关；指导病人勿因惧怕呕血而过度屏气而诱发大出血，体位上以侧卧位或平卧为宜，头偏向一侧，并及时清理呕吐物，以减少不良刺激。1.2补充血容量迅速建立静脉通路，轻度出血可用1组静脉通路；急性大出血可用2组或多组静脉通路，应及时配血，尽早输血，亦可用其他血浆代用品，以恢复和维持血容量及有效循环血量［3］。1.3病情观察应密切观察意识及生命体征的变化，15min～30min测量1次脉搏、呼吸、血压，并做好记录；注意观察呕血、便血的次数、量及颜色变化。一般胃内出血量达到250mL～300mL可引起呕血；若出血量在50mL～70mL可出现黑便；若出血量达500mL～1000mL可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等，应及时报告医生并配合抢救。1.4有效止血上消化道出血治疗成功的关键是明确出血部位及病因，根据出血情况采取相应的措施［4］。采取适当有效的止血方法非常重要。对食管胃底静脉曲张破裂出血，可采用双气囊三腔管压迫止血［5］，一般压迫48h～72h，经放气观察12h～24h无出血时可拔管，拔管前应口服液状石蜡，防止因黏连而引发再出血。溃疡及胃黏膜病变引起的出血应用胃内降温止血法止血。1.5饮食护理出血停止后可逐渐恢复进食［6］，进温凉流质或半流质饮食，进食应细嚼慢咽，以软食为主，少食多餐为宜，避免进食过硬、过粗、过热及刺激性辛辣类饮食；要向病人及家属特别宣教，使其了解进食硬食对上消化道出血的危害性及诱发或加重上消化道出血的机制［7］，并举例说明，以加深其印象。1.6健康指导在住院期间对病人实施健康指导，向其传授有关疾病知识和保健知识，以提高生活质量；指导病人注意饮食卫生，合理安排休息，劳逸结合，戒除烟酒，禁喝咖啡浓茶等对胃有刺激的饮料，保持良好的心态和乐观的情绪，正确对待疾病，适当体育锻炼以增强体质，忌用诱发和加重溃疡病的药物及对肝脏有损害的药物。2体会急性上消化道出血以呕血或黑便为首发征兆，合并周围循环衰竭，病情重、变化大。因此，在急救护理中，应争分夺秒，快速反应，迅速准确地对病情进行评估，作出有效的判断，制订抢救护理计划，实施有效的护理［8］。在整个抢救护理中，保证病人的基本生命支持，如保持呼吸道畅通、建立有效的静脉通道、抗休克、采用有效的止血方法，同时加强心理护理等，使病人及家属积极配合治疗与护理，从而提高抢救成功率及病人的生活质量。谢谢