上消化道出血的诊断与处理

1上消化道出血的诊断与处理概念屈氏韧带以上消化道的出血：屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带.病因消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压屈氏韧带以上消化道的出血性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征：“卓-艾综合征”，系由发生在胰腺的一种非β胰岛细胞瘤或胃窦G细胞增生所引起的上消化道慢性难治性溃疡。由前者所引起的消化性溃疡称之为卓-艾综合征Ⅱ型，而由后者引起的称之为Ⅰ型。1955年Zollinger及Ellison首先报道2例此类病人1956年由Eiseman和Maynard提出将此症候群称为卓-艾综合征。以后随着对本病认识的不断加深，又出现了许多其他命名如胃泌素瘤、胰源性溃疡、原发性胃泌素增多症胰腺非β细胞瘤等。促胃液素瘤分泌大量的促胃液素，不断刺激胃壁细胞分泌大量胃酸，终于造成胃十二指肠黏膜损伤，发生糜烂和溃疡，由于是肿瘤的缘故，这一过程始终在进行，故一般消化性溃疡药物的治疗难以得到好的效用。Dieulafoy病(Dieulafoy’sdisease)又称Dieulafoy病变(Dieulafoy’slesion)，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。至今尚无一个确切的定义，病变是突露于胃肠道腔内活动出血的或黏附血块的动脉，动脉周围无溃疡形成这一特征已成为多数学者共识。Dieulafoy病可以发生在胃肠道的任何部位，以近端胃最多见。1898年，Dieulafoy最早报道了3例因胃动脉破裂致上消化道大出血而死亡的患者，并认为病灶是胃黏膜浅表性溃疡引起胃动脉破裂，出血中断了病变的进一步发展。此后,Dieulafoy的名字与胃黏膜下动脉破裂出血联系在一起。早期由于对该病的病理性质缺乏深入的研究，2文献报道中所用名称不一，如Dieulafoy血管畸形、Dieulafoy胃黏膜糜烂、浅表性溃疡、胃黏膜下恒径动脉破裂出血、胃黏膜下动脉硬化、黏膜下动脉畸形、曲张性动脉瘤、胃动脉瘤、动静脉畸形、特殊位置的消化性溃疡等。1988年，Saueraber报道了7例患者，并通过文献复习，详细阐明了该病的发病机制、病理、临床特征、诊断及治疗方法。近年由于内镜的广泛应用，该病的报道日益增多并统一称为Dieulafoy病。食管贲门黏膜撕裂综合征又称Mallory-Weiss综合征剧烈干呕、呕吐和致腹内压骤然增加的其他情况，造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂、并发大量出血，称为食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)。先有干呕或呕吐，随后呕血。大多数病人仅表现为无痛性出血。严重时可引起休克和死亡。但有的病例出血很少，甚至仅在呕吐物中含有血丝或仅有黑便而无呕血。剧烈干呕、呕吐和致腹内压骤然增加的其他情况，造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂、并发大量出血，称为食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)。本病系Mallory和Weiss于1929年首先描述，当时报告了4例，均系酗酒后剧烈呕吐，继之大量呕血致死。尸解发现食管和胃的交界处有非穿孔性线形黏膜撕裂。1932年Mallory和Weiss再次报告附有尸解资料的2例，并追述于1879年Quincke曾报告一例，但未曾提到与呕吐的关系。此后一段时间在文献中未见报道，直至1952年Palmer介绍了临床确诊的7例才引起人们的注意。1955年Whiting和Barron报告了第1个经手术治疗成功的病例。1956年Hardy首次应用内镜作出诊断。我国对此综合征报道仍较少。近年来随纤维内镜的广泛使用，并对上消化道出血病人进行早期检查，国内外才越来越多地注意到本病是上消化道出血的重要原因之一。典型病人常先有剧烈干呕和呕吐，继而出现呕血或黑便，有时可伴轻微腹痛，出血量大时可有失血性休克。此种撕裂可认为是食管自发性破裂的一种类型。它占上消化道出血原因的2.7%～14.7%。随着诊断技术的提高，在上消化道出血病因中所占的比例逐渐上升。据20世纪60年代的统计，平均为5.5%，而70年代则上升为8.0%。至于未合并出血的Mallory-Weiss撕裂的发病率如何，现在还不清楚。男性多于女性，发病年龄高峰在30～50岁之间。布加综合征由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压症。急性期病人有发热、右上腹痛、迅速出现大量腹腔积液、黄疸、肝大，肝区有触痛，少尿。本病以青年男性多见，男女之比约为（1.2～2）：1，年龄在2.5～75岁，以20～40岁为多见。3诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查早期识别:直肠指诊排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）出血量的估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~500ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率出血是否停止继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进Hb\RBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大出血的病因病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(24~48hr)4X线钡餐其他:选择性动脉造影三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现四、诊断与鉴别诊断大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗；呕血与黑粪；无呕血、黑粪时的其它表现；与咯血、深色大便的鉴别出血量的估计大便潜血阳性；呕吐物和黑便的性状与量；急性循环衰竭的表现；血红蛋白测定出血是否停止的判断有无再呕血；大便的色、量及次数；血压、脉搏、肠呜音及尿量情况；尿素氮测定；胃管监测出血的病因诊断病史、症状、体征实验室检查：胃液分析、胃泌素测定上消化道内镜检查Ｘ线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查五、治疗一般急救治疗休息；镇静；吸氧；严密观察生命体征；积极补充血容量止血措施5口服止血药云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1制酸剂的使用洛赛克、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用垂体后叶素抑酸药保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率胃内pH对凝血机制的影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+→胃蛋白酶元→胃蛋白酶→血凝块溶解→不易止血或再出血H+→血小板聚集率下降（解聚）→不易止血或再出血胃内pH对止血过程的影响酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上6pH5.4以下血小板不能聚集及发生凝血pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效生长抑素及其类似物【施他宁(Stilamin)、善宁(Sandostatin)】大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌→减少内脏血流（理论上有效的止血药）抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率、可减少手术趋势、降低死亡趋势。内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起出血的粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药物与器械P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；Hb＜50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡7判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便内镜下硬化剂治疗硬化剂的选择：无水酒精；乙氧硬化醇；高渗盐水；组织胶；Histoacryl；TH胶适应症：点状出血；血管畸形；静脉曲张并发症：出血、穿孔、感染；食管狭窄；异位栓塞内镜下套扎治疗六连发皮圈套扎术透明帽尼龙圈套扎术双气囊三腔管压迫止血优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)8早期再出血率高内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质，无须延长进食时间是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切12～24h后可追加治疗Ｘ线引导下的介入治疗导管下药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术（ＴＩＰＳ）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（ＰＴＯ）六、外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜～清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡