上消化道出血的诊治

上消化道出血的诊治内一科赵金媛2020年1月9日星期四2时18分46秒内容上消化道出血的定义1上消化道出血的病因2上消化道出血的诊断3出血严重度与预后的判断4上消化道出血的治疗5食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗642020年1月9日星期四2时18分46秒一、定义系指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血2020年1月9日星期四2时18分46秒二、上消化道出血的病因上消化道出血的病因糜烂性食管炎、胃炎、消化性溃疡（食管、胃、十二指肠）、应激性胃粘膜病变（炎症、溃疡）（内源性因素：外伤、手术、脑血管意外。外源性因素：药物、毒物、酒精等。）炎症性疾病息肉、癌、间质细胞瘤等新生物食管胃底静脉曲张、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、Dieulafoy病（由于粘膜下层动脉畸形或微小动脉瘤为背景，造成局部粘膜受压或机械性损伤，血管破裂出血。出血特点：突然出现的大量致命性出血，并发失血性休克达54%，往往无明显病史血管疾患食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）、异物损伤等机械性损伤疾患邻近器官病变：胸腹动脉瘤破入消化道、纵膈肿瘤或脓肿破入食管、胰腺病变累及十二指肠。全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病等邻近器官病变和全身性疾病2020年1月9日星期四2时18分47秒三、诊断1.症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。2．应避免下列情况误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞人食管，服某些药物（如铁剂、秘剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验2020年1月9日星期四2时18分47秒三、诊断3．内镜检查：上消化道发现有出血病灶，诊断可确立。内镜检查是病因诊断中的关键：(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。（2）有循环衰竭征象者，如心率＞120次／min，收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa）或基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋自＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。2020年1月9日星期四2时18分47秒三、诊断4、不明原因消化道出血是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：(1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描（如99锝标记患者的红细胞），以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗（2)在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影（3)有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变（4)对经各种检查仍术能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，明确出血部位。2020年1月9日星期四2时18分48秒四、出血严重度与预后的判断1．实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。2．失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、呕血。实验室检查）来判断失血量，休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标（表1)。体格检查中可以通过皮肤粘膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。出血在10ml以上,OB(+)；50-70ml表现为黑便；急性失血250ml以上，可呕血。大量出血是指出血量在1000ml以上或血容量减少20％以上，急需输血纠正。2020年1月9日星期四2时18分48秒四、出血严重度与预后的判断表1上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（m1)血压(mmHg)脉搏（次／min)血红蛋白（g/L)症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压80120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5注：休克指数二心率／收缩压；1mmHg=0.133kPa2020年1月9日星期四2时18分48秒四、出血严重度与预后的判断3．活动性出血的判断判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（＞0.5ml·kg-1·h一1），提示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。(1）临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级。2020年1月9日星期四2时18分48秒四、出血严重度与预后的判断4．预后的评估(1)病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将出血分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。(2)Rockall评分系统分级（表2);Rockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群［7］。(3)Blatchford评分系统分级（表3)：Blatchford评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可［8-9］。2020年1月9日星期四2时18分49秒五、上消化道出血的治疗应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危患者的救治应由相关学科协作实施。一般治疗：卧床休息（休克体位）、镇静、吸氧、通畅呼吸道、预防窒息、饮食（禁食—流食）2020年1月9日星期四2时18分49秒五、上消化道出血的治疗（一）出血征象的监测1．症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24一72h后才能真实反映出血程度。2.生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血。老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。2020年1月9日星期四2时18分49秒五、上消化道出血的治疗（二）液体复苏1．血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输人足量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输人量。下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg;尿量多于0.5ml·kg-1·h-1；中心静脉压改善。2．液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如减少20％血容量以上）时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg(2）血红蛋白＜70g/L,Hct25%(3）心率增快（＞120次／min)3．血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。2020年1月9日星期四2时18分49秒五、上消化道出血的治疗（三）止血措施1．内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用1:10000肾上腺素盐水、高渗钠一肾上腺素溶液（HSE)等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氢离子凝固术（APC)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作：临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果2020年1月9日星期四2时18分49秒五、上消化道出血的治疗（三）止血措施2．抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。PH=7.0最适宜于凝血及血小板活性最强。PH=6.4凝血时间延长一倍，血小板凝聚降低50%。PH=5.4凝血功能丧失，血小板凝聚功能丧失。PH《4.0纤维蛋白血栓溶解。2020年1月9日星期四2时18分49秒五、上消化道出血的治疗（三）止血措施临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPIS）和H2受体拮抗剂（H2RA)，常用的PPIS针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。临床资料表明：(1)PPIS的止血效果显著优于HZRA,它起效快并可显著降低再出血的发生率。(2)尽可能早期应用PPIS，内镜检查前应用PPIS可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。(3)内镜介人治疗后，应用大剂量PPIS可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率。(4)静脉注射PPIS剂量的选择：推荐大剂量PPIS治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h，适用于大量出血患者；常规剂量PPIS治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每12小时一次，实用性强，适于基层医院开展。2020年1月9日星期四2时18分50秒五、上消化道出血的治疗（三）止血措施3．止血药物：止血药物对上消化道出血的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。4．选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。适于活动性出血，速度》0.5ml/min.5．手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。6．对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIS或黏膜保护剂。2020年1月9日星期四2时18分50秒六、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗(一)药物治疗1、血管加压素：常用的有垂体后叶素（使肝脏、肠系膜动脉、脾动脉收缩，门静脉血流减少