不育夫妇标准检查与诊断手册

1不育夫妇标准检查与诊断手册前言不育是一个影响男女的世界性问题。其患病率的估计尽管不十分准确而且不同地区之间尚有差别，在育龄期约有8%夫妇将有某些不育问题，照此推算就意味着全世界5千~8千万人可能有生育问题，它使个人痛苦甚至家庭破裂。估计每年约有2百万对新的不育夫妇，而且这个数字还在增加，与估计每年590万新的癌症病例，和一亿新的临床疟疾病例相比不育也将对公共卫生资源形成一个重大的负担。在近50年中发达国家，尤其是近20年中发展中国家人口结构的改变使不育成为一个紧迫和日益引起人们关注的问题。在某些发展中国家，人口改变尚未从高出生与婴儿死亡率发展到小家庭和增进健康的时期，不育问题将与引用可接受的避孕服务密切相关。体外受精与将精子与卵子送入输卵管治疗不育已广为宣传，但应指出的是这些方法，虽亦推荐用于男性原因如少精，活力低与免疫因素，主要是治疗女性不育。更重要的是，对男女造成不育的性传播性疾病（STD）的重要性认识不足。性传播病原体造成盆腔炎性疾病（PID），导致输卵管阻塞与粘连成为50%女性不育的原因，在世界某些地区男性副性腺炎与梗阻性无精症是造成约8%~12%男性不育的原因。目前在某些社会中SID的患病率尚不了解，在美国活动性盆腔炎性疾病的妇女40%~50%宫颈培养淋球菌阳性：在芬兰、瑞典、英国和美国盆腔炎性疾病20%~50%有砂眼衣原体感染。不育的临床检查与处理各诊断所之间差别很大，主要取决于设备条件，如宫腹腔镜，超声仪与激光器激素测定。这将造成不育患者分类繁琐，对推断各诊所之间的检查与治疗结果造成了困难。例如，大家公认在女方有一类无排卵或不规则排卵的情况，可能合并多毛与多囊卵2巢，对这种多囊卵巢综合征至今尚无一致的定义。在过去几年中，认识到处理不育夫妇时与医生交谈讨论十分重要，夫妇因不能受孕而焦虑不安，甚至有罪感，这种压力通过交谈讨论能在一定程度上有所缓解。最理想的是每个不育诊治所应该有一个心理学专家，但事实上难以做到。若对不育症有兴趣和对检查与治疗有一定知识的护士亦很有用。与不育夫妇谈话必须安排时间并提供方法和知识。在男性中也同样有某些争议的领域，例如，尚未不清楚环境因素是怎样影响男性生育的。任何有价值的分类，必须有明确的定义，道德上能被接受，并且需要在准确性、临床实用性与所付的劳力与费用之间能合理的权衡。然而，双方的检查在不同的诊治所有所不同。要达到的某些诊断标准其定义常不很明确，患者的病史，临床所见和实验结果未能用一致的方式记录，也常有不同的解释，对不育所收集的资料的可靠性与一致性亦有差异，常常收集的资料过多且与诊断合理的治疗无关，而在某些情况下又不足。另外，在同一中心及病人与病人之间亦不同。一对夫妇检查的范围，为不育选择的治疗，治疗的方式，观察与随诊，没有统一的标准，难于从不同中心所获得的资料得出有意义的比较。一切与不育有关或造成不育的问题，从而直接与随后的治疗成内行有关者都涉及了在量的变数。在试图延期这到正确的诊断，在设计估价诊断步骤和相应的不育治疗时应考虑这些变数。采用标准诉程序进行多中心合作研究，有助于澄清很多问题，同时亦改善诊断的准确性与随后的治疗效率，危险度与费用。另外，这样的研究提供了合理的评估方法与治疗的基础，目前对此尚未统一。1978年世界卫生组织人类生殖研究发明和研究培训告别规划在建立不育诊断与治疗专3题组时采用了这种方法，其目的之一是创建成一个对不育夫妇进行检查的标准程序记录，达到一组有标准定义的诊断。从1980至于1986年间，这一附记录的程序已在于25个国家33个中心试用。经再次修改简化和再试用。超过9千对不育夫妇的资料已多次在大会上报告或出版。男女性的诊断分类主要根据随后的治疗。多囊卵巢综合征就是一个例子，它并未列入诊断分类，而归入排卵功能失调，因为治疗多囊卵巢综合征与其他排卵功能失调相同，就是诱导排卵。在男性，当从病史、症状和有实验室结果时可成立男性副性腺炎的诊断。但是应该承认对男性副性腺炎的定义方法可能不适用于其他男性生殖道感染，它们可能主要依靠实验室或临床所见，但这是个折衷的定义，当对男性不育中的慢性感染或炎性反应有更多的了解时，诊断标准可能被简化。对女性的诊断程序是基于这样一个前题，有规律的排卵和输卵管通畅，方能诊断“不明原因”。了解输卵管通畅需进行腹腔镜与输卵管通液和很多检查，包括世界卫生组织倡议的腹腔镜是对输卵管通畅准确评价的‘金标准’。因此，若未进行腹腔镜，就不能记录“不明原因”的诊断。实验室检查在诊断不育夫妇中是必要的组成部分。每个实验室必须建立自己的激光激素测定正常值，尤其是泌乳素（PRL）和卵泡剌激素（FSH）以及精液分析。为了能使中心之间结果能有较大的可比性，需要参加内质量与外质量两种控制系统达到标准的评价。读者将注意到在本书中某些诊断仍保留有争议，如包括“交媾后度验异常”而其他并未列入。这并不意味着批准了已包括在内的这些诊断，而是反就了专家们之间在进行不育夫妇标准过程中的真正认识上的分歧。4本书的目的是为所有直接或间接参与治疗不育夫妇的妇科、男科、泌尿科、内分泌科、生物学科和其他学科的专家们作为标准的参考书。本书将提供专家们在一个可靠的基础上进行最低限度的一系列所需要进行的调查，达到在一个逻辑系统中分析所得的结果，引导切合实际的诊断。对低生育力夫妇在设计治疗前应包括最少的检查与本书中所提的分类，从而所得的结果能与其他人群中的结果相比较。与《世界卫和组织人类精液分析及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册》相同，从而足以在研究的人群中有很清楚的所列举的诊断类别。当然，所建议的标准检查亦有不足之处，然而，愿将此书介绍使不育夫妇的检查更实用并指导治疗。5男性配偶概述：传统认为，女性配偶应对不育负主要责任。这是缘于“既然她未曾怀孕，她一定是不能生育的女人”之偏见。事实上根据总论中提及的研究结果，在不育夫妇中，男性生殖能力异常的比例不低于50%。每对因不育而就诊的夫妇。男方都应进行检查，而且要首先进行检查，确实，男性的检查简单，价廉亦无痛苦，而且也易于按照表1.1所列的项目，对其不育迅速做出诊断分类。病史:临床体检和实验室检查应参照男性检查流程表，依次进行（见30页）往往可同时出现多个病因诊断，诊断分类的目的是有利于选择治疗措施，而不是对临床处理无直接影响的纯学术上的繁琐分类。病史采：采集病吏的主要缘由是，它能为四分之一的不育症患者提供其不育的病因，并有助于确定预后和影响选择治疗措施。采集一个完整的病例，需要一定的时间，亦很容易遗漏某些项目，WHO设计的询问方案，有利于高效率地获得全面的有关病史资料（见25页）有些临床医生可能认为，在患者初诊断以前预先寄出调查表更为有益，但这并不适用于所有的国家。为采集病史，应让不育夫妇同时就诊。若有条件，就诊夫妇的体检应分别在不同的诊断室进行，这为患者提供了有利于诉说任何既往史的环境，而对方并不知晓，例如：以前所患的性传播性疾病或与先前配偶的孕育史。下列内容具体解释了关于诊断男性不育的WHO标准定义，并对每项目的临床或科学意义亦进行了适当的注释.病史采集：表1.1男性诊断分类6性交和或射精功能障碍免疫学病因原因不明单纯性精浆异常医源性病因全身性病因先天性异常后天获得性睾丸损伤精索静脉曲张男性副性腺感染内分泌病因特发性的少精子症特发性的弱精子症特发性的畸形精子症梗阻性无精子症特发性的无精子症不育定义：不育的定义是指至少有12个月的不避孕性生活史而仍未受孕。原发男性不育：这是指一个男子从未使一个女子受孕。继发男性不育：这是指一个男子曾经使一个女子受孕，不管这个女是否是他现在配偶，也不7管受孕的结果如何。总的来说，男子继发不育，有较多的机会恢复生育能力。对诸如先天性异常，或因严重的生精功能损害所致的无精子症或严重少精子症则很少有肯定的诊断。非意愿性不育：该时间是指已婚夫妇未采取任何避孕措施，进行性交的月数。这一点很重要，因为它能提供有关该夫妇将来生育能力的预后信息。如果非意愿性不育的时间是三年以上或更长时则可能有严重的生物学方面的问题。时间：不育的时间对于设计或报道不育的临床和科学研究是很重要的。在非对照临床研究中，自然的受孕率经常被误解为是治疗的效果。一般在发达国家，不育夫妇在较短的不育时间里进行医学咨询（表1.2）非意愿性不育的时间不代表男方或女方配偶的病因情况。在继发不育的患者中，应当注意从最后一次受孕算起的不育时间过程，因为这个过程越长，其诊断为后天获得性疾病的可能性越大。表1-2已婚夫妇非意愿意性不育时间的地域分布非意愿性占已婚夫妇百分比不育时间（年）发达国家非州亚州拉丁州东地中海246303435242.5-429333129224.5-7.518212224268716131228既往对不育检查与（或）治疗:了解既往的检查很重要，因为可省去不必要的重复，应当详细了解既往所采用的治疗措施是否正确地执行及效果何。8可能对生能不利影响的病史:有报道下列全身性疾病可影响生育,糖尿病及神经性疾病可导致阳萎和射精异常。此外，二者可能损害精子生成和副性腺功能。结核性附睾炎和前列腺炎可影响精子的运输。慢性呼吸道包括支气管扩张、慢性鼻窦炎以及慢性支气管炎、这些疾病有时子尾部纤毛异常有关,如纤毛滞动综合症,或与附睾分泌功能异常的YOUNG‘S征有关，后者亦见于患有胰腺纤维囊性病的男性：这些患者合并输精管缺如或发育不全。研究也应当记录那些被怀疑与患者不育有关的其他非生殖系统疾病，其中包括肾功能衰竭，肝脏疾病以及其他不常见的代谢性疾病。传染性腮腺炎性睾丸炎是被记录为可能导致后天睾丸也可能间接损害睾丸，应予分别记录。高热:超过38度的高热可持续抑制精子发生达6个月以上，详细记录引起高热的疾病、状况、持续时间及其治疗情况。例如一次流感所致的有害影响将远低于发作一次严重的疟疾所造成的危害。药物治疗:某些药物治疗可能导致暂时或永久损害精了的生成某些治疗药物可能干扰生育功能列入表1.3。若患者曾使用其中的一种药物，则应考虑是否可以安全地停用该药，或改用共其他对功能和精液质量无危害的药物（例如用5—乙酰水杨酸替代柳氮磺吡啶治疗男性CROHN‘S病。癌症化疗:睾丸癌、何杰金氏病，非何杰金淋巴瘤以及白血病均对年轻人有影响，因为这些疾病及其治疗可能对生育力有损害。生殖器官部位进行放疗很可能导致不可逆的精子发生停滞，造成不育。癌症化疗药中一些烷基化合物常导致生殖功能不可逆的损害，如有条件，可在治疗前将精液冷冻保存。9睾丸癌在一些国家较为常见，而且曾时行肿瘤化疗的男子来生育门诊就医日渐增多。一些男子来不育门诊时已有睾丸恶性肿瘤的倾向，如睾丸下降不全。检查时亦可偶尔发现肿瘤，已有报道不育合并睾丸原位癌。表1.3对男性生育有副作用的某些治疗药物药名:与男性生育功能的关系癌症化疗药物见正文激素治疗大剂量皮质类固醇、雄激素、雄激素拮抗剂、孕激素、雌激素、促性腺激素释放素促效剂。例如，一些田径运动员及进行体重训练的青年男子，可能服用合成代谢类固醇。它们可能影响垂体反馈功能，引起促性腺激素分泌下降，导致睾丸萎缩，后者通常是可逆的。西咪替啶可竞争性地抑制雄激素对其受体效应，拮抗雄激素对柳氮胺吡啶一些组织的作用。安体舒通直接通过毒素性作用，可能导致精子质量受损呋喃坦啶已有报道该药是通过对生精秋水仙素功能的直接毒性作用，抑制生育功能注：凡影响阴茎勃起功能的抗高血压和镇压静药均可影响生育功能。外科病史:进行任何外科手术后，均可暂时影响生育功能，尤其施行了全身麻醉术。下列外科手术将直接影响生育功能，婴儿尿道瓣膜术，慢性前列腺炎行前列腺切除术，或尿道梗阻行尿道膀胱颈部切开术后均可能发生逆行射精。尿道狭窄修补术，可能导致射出精液储存在尿道某一松弛部分而与尿液相混。施行尿道10下裂、尿道上裂以及膀胱外翻等重建成手术后，将影响射精功能。疝修补术可能损伤输精管造成部分或完全性梗阻，或甚至由于产生抗精子抗体，而发生免疫反应。这也可能发生于睾丸鞘膜积液手术以及其他生殖器和腹股沟的手术台后。输精管结扎术是导致手术梗阻最常见的原因而且也造成抗体。淋巴结清除术，或较大的腹膜后手术均可发生腰交感神经被切除，从