HSE班组学习材料201504

HSE学习材料2015年4月2020/1/92企业内部事故2020/1/93青岛炼化承包商“2·4”人身伤亡事故2014年9月2日，青岛炼化委托其维保单位北京燕华进行蒸汽凝液回收项目施工。2015年2月4日下午13:30，北京燕华施工人员陈××（电焊工）、陈××（普工）、胡××（普工）、陈××（监护人）4人，在储运单元9号路与18号路交叉路口南侧工艺管廊下方进行储运蒸汽凝液回收项目施工作业。14:00左右，在预制安装完蒸汽凝液回收管线后，施工人员电焊工陈××擅自将作业地点转移至1201罐区东侧的工艺管廊下方蒸汽伴热阀组附近，在固定地面管托时，违规动火引起旁边的含油污水井闪爆，混凝土井盖板被闪爆的气浪掀开，造成电焊工陈××被混凝土盖板压伤，被及时送往医院，经抢救无效于15:20死亡。2020/1/94青岛炼化承包商“2·4”人身伤亡事故2020/1/95青岛炼化承包商“2·4”人身伤亡事故2020/1/96事故直接原因（1）北京燕华作业人员电焊工陈××未经批准，擅自改变用火地点，违章超范围在1201罐区东侧污水井附近进行焊接作业，引起污水井内油气闪爆，水泥盖板被掀开，将作业人员压伤，导致死亡。管理原因☆现场监护人职责不落实。北京燕化现场监护人没有及时制止现场违章超范围动火；青岛炼化没有派人对动火现场进行全过程监护,从而导致超范围动火发生。☆隐患排查不彻底，作业风险识别不到位。罐区脱水采用自流回水形式存在缺陷，没有采取有效防护措施；污水井井口可燃气体存在逸散可能，变更作业地点后作业人员没有识别出油气闪爆风险。☆检维修作业管理、动火作业管理不到位。没有落实好对承包商直接作业环节的过程检查、监督；没有及时发现施工过程中动火地点变更，并实施有效管理；没有对用火作业票证上的措施执行的有效性进行监督检查。青岛炼化承包商“2·4”人身伤亡事故2020/1/97青岛炼化承包商“2·4”人身伤亡事故工作要求为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，集团公司要求：（1）严格执行集团公司关于承包商管理的规定要求，特别是《关于进一步强化承包商安全管理工作的通知》（中国石化安〔2014〕691号），对承包商在生产区内的所有作业活动，全部实施安全作业许可证制度和全过程“安全双监护”。2020/1/98青岛炼化承包商“2·4”人身伤亡事故工作要求（2）加大厂区含油污水排放系统的隐患排查治理力度，做到全覆盖，不留死角。加强污水管网、污水井、污水处理设施的检测，加大检测频次，对可能存在油气浓度超标的设施要采取警戒、封闭隔离等措施，禁止附近区域明火作业，确保隐患处于受控状态；隐患消除前，要进一步细化储罐切水作业管理，减少切水油品介质携带量，禁止大量油品排入污水管网；全面排查遮盖污水井的封堵情况，确保封堵严实、不泄漏；禁止高温凝结水等高温污水直接排入污水管道。2020/1/99青岛炼化承包商“2·4”人身伤亡事故工作要求（3）强化检维修作业管理、用火作业管理。加强对承包商直接作业环节的监督检查，要求承包商严格执行项目变更管理程序；加强用火作业管理，在作业前，必须对参与该项目的所有施工作业人员安全交底，明确关键事项并告知其主要风险，在作业过程中，对用火作业票证上的措施执行的有效性进行监督检查，严防作业人员私自变更作业地点和用火内容。2020/1/910案例一2020/1/9112003年9月17日，某石化公司烷基苯厂发生一起塔折倒事故，直接经济损失13.88万元。某石化公司烷基苯厂烷基苯一车间从9月3日起进行为期60天的停工检修，计划在检修中更换烷基化装置脱烷烃精馏塔（高50.95米，直径5.2米）的塔内件和填料。按照操作规程和开停车方案完成退料，13-16日进行蒸汽连续吹扫，16日夜间因附近居民反映噪音大，停止吹扫，17日8-15时恢复吹扫，累计吹扫时间约80小时。17日15时30分至17时打开人孔通风，待塔冷却后交出检修。当夜22时40分左右，该车间职工曹××发现脱烷烃精馏塔塔体中部发红，遂即向车间领导报告，经有关领导和技术人员赶到现场后确认塔内着火，立即报警。公司消防支队22时51分接警后赶到现场扑救。在扑救过程中，约23时塔体中部断裂，上部向西南方向折倒在装置区空地上，断裂塔体继续燃烧，9月18日4时40分火被扑灭。事故未造成人员伤亡，其它设备和管线未受损。某石化公司烷基化装置精馏塔火灾事故2020/1/912主要原因：（1）硫化亚铁自燃是导致塔体折断的直接原因。沉积在规整填料段的残留物，主要成分是硫化亚铁，当打开塔的人孔后，硫化亚铁遇空气发生自燃，放出热量，并引燃塔内残留物及填料。间接原因（1）工艺管理制度存在缺陷。石化公司烷基苯厂对装置增容改造后塔内易沉积的残留物成分和特性认识不足，操作规程中无相应的停工处理作业规定和应急防范措施，导致安全措施不落实。（2）生产管理松懈，岗位巡检不到位。对处于停工待修状态装置巡检出现疏漏。车间在布置待修装置值班时，对脱烷烃精馏塔的巡检内容没有具体要求，该塔人孔打开后塔内温度上升，特别是20时16分温度发生突变，5分钟内超过仪表量程（250℃），但是值班人员巡检不细致，没有及时发现塔温异常变化，错过了制止事故发生的时机。某石化公司烷基化装置精馏塔火灾事故事故教训（1）工艺、设备等发生变更后，加强变更管理，深入进行风险分析，完善相应的安全防护措施。（2）认真做好巡检工作，特别要加强对状态发生变化的设备的巡检。2020/1/913某石化公司烷基化装置精馏塔火灾事故2020/1/914案例二2020/1/9152005年5月28日晚，某炼化公司化纤公司硫酸硫铵车间开工。5月29日1时50分，按照流程开蒸发器，逐渐升温；约3时左右，班长张××通知外操冯××去现场确认三氧化硫储罐入口视镜（Dg200mm）是否可见液体三氧化硫，冯××检查后未发现；4时30分至5时，从视镜仍然看不见液体，班长张××又联系外操检查；5时30分，从视镜仍然看不见液体三氧化硫，同时发现三氧化硫蒸发器压力升高，三氧化硫储罐未见液面，怀疑三氧化硫冷却器至液体三氧化硫储罐管线堵塞。随后，张××、冯××、杜××以及实习人员杨××4人到现场检查，并用蒸汽胶带加热处理。6时5分左右，装置工程师苏××到现场帮助解决。6时10分，三氧化硫储罐入口视镜突然爆裂，现场一片烟雾，5人受到不同程度的伤害。其中，张××于5月29日凌晨6时55分抢救无效死亡；冯××于5月30日凌晨1时12分抢救无效死亡。某炼化公司化纤公司硫酸硫铵车间人身伤亡事故2020/1/916直接原因：（1）由于事故前大检修停车时间较长，冷态开车，管线系统残存的三氧化硫未处理干净，造成三氧化硫冷却器至液体三氧化硫储罐管线堵塞。（2）操作人员在处理发生堵塞的管线、用蒸汽胶带加热管线时，局部高温引起三氧化硫迅速气化造成管线局部憋压，使管线视镜爆裂，三氧化硫气体喷出，导致人员灼伤。间接原因由于操作规程中没有对三氧化硫物性数据作出特殊的警示说明，致使技术人员、管理人员及操作人员对三氧化硫在常温至70℃温度段的饱和蒸气压呈直线上升的性质不了解，对其危险性都缺乏深刻的认识，这是发生这次事故的重要原因；对巡检中发现的三氧化硫管线堵塞的处理方法，在操作规程中也没有作出说明，操作人员多次使用蒸汽胶管直接加热的方式处理堵塞未得到制止，采用该方法已成习惯。某炼化公司化纤公司硫酸硫铵车间人身伤亡事故2020/1/917事故教训（1）对巡检中发现的异常，认真进行风险分析，采取妥善的方法及时处理。（2）结合岗位操作，深入进行风险分析，完善操作规程。（3）加强安全培训，提高操作技能。某炼化公司化纤公司硫酸硫铵车间人身伤亡事故2020/1/918案例三2020/1/9192009年12月22日上午，某石化公司一联合操作人员在常压空冷现场巡检发现常压空冷风机声音异常，遂联系钳工对风机进行检查。经查，声音异常乃轴承过度磨损所引起。停机检修，整体吊下轮毂、轴及叶片，更换轴承。回装并盘车，未见异常。16时30分试运，试运过程中风机内出现异响，停运察看，风机叶片折断。12月23日上午再次整体吊下风机轮毂、轴及叶片进行检修。现场查看风机叶片，6块叶片皆拦腰折断为叶根部分和叶顶部分，其中5块叶片叶根部分还套装在轮毂套内，1块叶片叶根部分从轮毂上脱落。检修现场还找到2个散落的半圆环，即固定叶片的卡环。某石化公司常压空冷风机叶片折断事故2020/1/920原因分析：常压空冷风机叶片依靠卡环和紧定螺钉固定在轮毂套内，将叶片根部装入轮毂套上，然后把卡环卡入轮毂套槽内，拧紧轮毂套上紧定螺钉，抵紧叶根，叶片固定工作即告完成。根据风机6块叶片损坏情况分析，风机最先折断的叶片极有可能是叶片叶根部分从轮毂上脱落的那一块，这一块折断的叶片沿圆周切向速度方向飞出与其相邻叶片相撞，使之折断。如此反复，致另5块叶片全部折断。模拟最先折断叶片的折断过程，应为卡环松驰→叶片松动→振动加剧→卡环脱落→叶片脱出轮毂套→叶片与风筒壁碰擦折断。卡环松驰致叶片松动是叶片折断的直接原因，而轮毂套紧定螺钉松动、叶片根部磨损、叶片卡环腐蚀磨损、轮毂套槽磨损、风机振动大均可引起卡环松弛。某石化公司常压空冷风机叶片折断事故2020/1/921事故教训（1）风机更换叶片投入运行72小时后，应停机检查各紧固件是否松动。（2）风机正常运行3个月，应停机检查，重点检查轴承润滑情况及各紧固件是否松动。（3）不论风机停机做何部位检修，应同时检查风机叶片是否松动。（4）风机做更换轴承检修作业时，检查叶片卡环，视磨损情况更换。（5）检查风机轮毂套槽，如磨损则更换风机轮毂。（6）轮毂套上4个紧定螺钉材质由碳钢改为不锈钢。（7）加强巡检，发现风机振动异常则及时停机检查检修，确保巡检发现的问题得到妥善解决。某石化公司常压空冷风机叶片折断事故2020/1/922本期介绍的几起事故都与巡检有关：一次是巡检没有到位，未能及时发现异常；一次是巡检发现了问题，然而问题未彻底解决；还有一次是巡检发现了问题，但是却采取了不当的处置方法。其结果是都发生了事故。结合自己的岗位，分析一下自己所在岗位在巡检管理、操作规程、风险分析、变更管理等方面存在哪些问题？如何使巡检工作做得更好？2020/1/9232020/1/924这些人中都有谁？在许多重大事故中，除了当时必需的施工和监护人员外，现场可能还存在一部分其他人员，例如：●一家炼油厂在查找输油管道泄漏原因时，泄漏点突然扩大，释放出的易燃蒸气云被点燃。虽有19人成功逃生，但仍有数人被大火吞噬（图1）。●在重新启动一台用于清除废水贮罐内气体的压缩机时，发生了爆炸，原因是贮罐内出现了未曾意料到的易燃气体，共造成17人死亡（图2）。●一家金属加工厂5名工人在调查管道泄漏原因时，氢气突然着火，导致3人遇难（图3）。当设备在开车、停车以及不正常的运行状态下，发生重大事故的风险更高。这是为什么？一些情况可能是开车过渡期间，安全装置还没有完全正常投运。人们在为开车做设备准备的过程中，也可能会出差错，例如：某个应该关闭的阀门可能还处于打开状态，某块盲板依然留在管道上，等等。忙于开车的人们把焦点放在了手头的工作上，可能没有去考虑什么地方会出问题，以及一旦出错会产生什么样的后果。还有就是，不稳定的工况可能产生大量的报警信号，从而掩饰了真正的潜在问题。无论是在控制室还是车间内，太多人员的出现可能会分散人们的注意力，从而导致错误的判断，引发严重的工艺安全事故。这些人可能在事故中受到伤害，其实他们并没有充足的理由待在那里。！2020/1/925•你能做什么？请重新审视非标准运行模式下的操作程序例如，开车停车时、工艺扰动时、调查工艺或设备问题时，等等。操作程序中应考虑什么人能进入该区域以及什么人不能。如果这些内容不清楚，要向工厂管理者提出来，以引起重视。应有针对以下方面问题的内容。★哪些人是进行这项工作必需的人员？谁必须在场？谁属于无需到此区域的相关人员？哪些人应该被指安排到安全的地方？对于开车和停车这样的计划性工作，这些问题应该在制定开车和