一例PICC导管体外断裂后进入肺动脉的急救处理及护理

一例PICC导管体外断裂后进入肺动脉的急救处理及护理［摘要］对1例经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)断裂移位至肺动脉内的患者行右侧股静脉穿刺，置入5F-PIG导管及导丝，先将PICC的一端拉入下腔静脉内，再置入鹅颈抓扑器抓取PICC导管，自血管鞘拉出体外。PICC成功取出，穿刺点局部加压、包扎，穿刺处无出血、感染等并发症。［关键词］经外周静脉穿刺置入中心静脉导管;导管断裂;肺动脉；急救处理经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC)目前已广泛应用于临床。在PICC置入和维护过程中，可能发生一些并发症，其中导管断裂滑脱入静脉内是PICC最严重的并发症，断裂的发生率为0．67%～3．5%［1］。断裂的导管可变成栓子漂移至心脏或肺动脉系统，出现咳嗽、呼吸急促、心动过速等症状。如得不到及时、有效的治疗，病死率高达50%［2］，严重威胁患者的生命安全。本文报道1例导管断裂后进入肺动脉的病例，经急救处理后，患者痊愈出院，现将急救护理体会总结如下。1临床资料患者，女性，32岁，确诊脾T细胞淋巴瘤2年余，返院化疗。患者于2014年3月10日从右手肘正中静脉置入导管。选用美国巴德公司的Gros-hongPICC(三向瓣膜式导管)，体内留置44cm，X线摄片显示导管末端位于上腔静脉中下1/3处。置管后进行过4次化疗，2014年10月21日该患者返院导管维护时，揭开辅料发现导管断裂，体外断端约有3厘米，导管植入口已闭合，立即嘱患者卧床休息，穿刺侧上肢腋部扎止血带，并嘱患肢制动;患者意识清楚，自诉今日多次出现咳嗽，胸部不适症状。用平车将患者推至放射科行胸部X线摄片，发现导管残端一端在左肺动脉另一端在右肺动脉，中间盘绕。导管随时可能随血流漂流堵塞肺动脉，诱发肺动脉栓塞，导致窒息或猝死，遂急诊至介入手术室行肺动脉内异物取出术。操作方法:通过右心房、右心室至肺动脉造影，明确导管滑落位置;采用5F-PIG导管将PICC勾绕，移出心脏;缓慢拉至下腔静脉下端，用直径20mm的EV3“鹅颈”式抓捕器套件(AmplatzGooseNeckSnareandKit，美国)固定PICC一侧，将抓捕器与PICC缓慢拉出;取出PICC(图1)。术后患者意识清楚，心率70～80次/min，穿刺点无出血、感染等并发症。注:A．断裂的PICC移位至肺动脉;B．用5F-PIG导管将PICC导管勾绕，移出心脏;C．用EV3抓捕器将PICC从下腔静脉取出;用EV3抓捕器取出PICC。图1取出PICC的操作过程2护理导管断裂滑脱是PICC置管后最严重的并发症。发现导管自体外断裂后，护士长立即上报科主任，逐渐上报医务部，医务部立即组织心内科及血管外科专家会诊，将患者推至介入导管室进行导管取出术。2.1心理护理PICC导管断裂是一种较少见的并发症,病人因恐慌而产生焦虑,责任护士在与病人接触过程中,本着关心、真诚的态度,多与病人交谈,鼓励其说出内心的想法;责任护士陪伴在其身边,针对病人的疑问,采用通俗易懂的语言给予解答;责任护士向其介绍需采取的手术方法以及需配合的要点等。2.2术前准备①手术用物准备:准备手术中所需导管及用物,如穿刺鞘、导管丝等;②抢救物品准备:常规备齐各种抢救药品,检查各种抢救设备使之处于良好状态;③病人准备:急诊介入手术需检查心电图、出凝血时间和病人双侧腹股沟备皮。2.3术中护理提供术中所需各种导管及用物。密切观察病人意识及生命体征变化。2.4术后护理①生命体征的监测:心电监护,监测心率、心律、血压等。②血管并发症的预防和观察:预防伤口局部出血、血肿及血管栓塞。术后伤口加压包扎6h～8h,解除压力后可在床上翻身,术后24h后方可下床活动。加压期间术侧肢体保持伸直位,大小便及咳嗽时用手压住伤口,以防出血。密切观察足背动脉搏动、末梢循环状况及有无肢体疼痛、麻木、肿胀等血管栓塞现象。③饮食及用药指导:病人术毕回病房后,生命体征平稳即可进少量半流质饮食,但不宜过饱。遵医嘱使用肝素抗凝血和抗生素治疗。3体会本病例断裂导管脱落到肺动脉虽被成功取出,但同时提示我们日常导管的维护和对病人及家属健康教育中还需要进一步重视。下面从置管及维护、护理、健康教育等方面讨论如何预防和避免断管发生。①导管质量:在静脉穿刺前严格检查导管质量,包括长度、脆性、有无漏孔,用生理盐水做导管通畅试验,尽快、尽早发现留置导管破损的征兆,采取积极措施,预防和避免导管断裂情况发生。②置管:穿刺过程中如果穿刺针斜面内缘锋利损伤导管、撤导丝时损伤导管、送管时镊子损伤导管、插管不当使导管扭曲打折等都可导致导管因病人肢体活动过度而断裂。插管过程中如果使用75%乙醇可使导管脆性增加,加速导管老化,增加断管的危险。现在临床给病人穿刺点局部消毒、换药时多采用5%聚维酮碘溶液(含有效碘0.5%)。③固定:胶布不正确固定(如有胶带缠绕导管)或换药不当等,用胶布固定导管时,过多的胶布撕扯会导致换药时牵拉导管外移,甚至采用锐器帮助去除胶布,可能会引起导管出现微小裂口,极可能导致导管断裂移位至心脏。固定时,要求透明敷贴覆盖整个体外的导管,体外导管呈“S”型,尤其是导管连接器处不打折、扭曲,更换敷贴时需改变导管原固定形状呈相反方向,以减少导管断裂。④冲管:每次输完药液,尤其是输注一些刺激性强、高黏滞性的药物,如50%葡萄糖、脂肪乳、长春新碱等化疗药后应用6mL～8mL生理盐水脉冲式冲洗导管,正压封管。临床操作时必须采用10mL以上注射器,如果冲管时阻力过大,应及时查找原因,切不可强行推注。因为高压力注射操作致施加在管壁的压力过大易致导管断裂,所以行辅助检查如CT注射显影剂时切勿从PICC管注入,使用输液泵施加压力时,应严格遵照说明来调整输液泵的压力[3]。⑤健康宣教:置管前必须向病人及家属解释整个操作的过程和置管的风险,签署有创操作知情同意书。置管后对病人及家属做好关于导管日常维护及注意事项等知识的宣教,尤其是对术侧肢体日常活动的指导,嘱病人术肢切勿进行剧烈运动,例如打球、提重物、大幅度运动、游泳等[4]。建立监测档案内容为:姓名、日期、置管长度、穿刺侧臂围周径、外留导管长度。出院前教会病人及家属观察及填写监测档案,发现异常及时回院请护士进行专业维护。对依从性较差的病人,更应加强健康教育,并取得家属的配合,严防导管断裂的发生,同时告知其发生意外情况时的处理方法和咨询途径。⑥工作人员培训:PICC置管者必须取得置管资格认证,导管维护的护理人员必须经过专门的培训,严格掌握PICC置管的适应证、禁忌证、导管的维护及使用注意事项。