一例导管相关性血流感染病历讨论

一例导管相关性血流感染病历的治疗分析患者基本情况患者，女，63岁入院日期：2013.8.1主诉：腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热1天现病史：患者入院前2日（7.30下午）进食隔夜宿食后，于当天晚上出现反复排黄色稀便4~5次，呕吐1次。7.31下午家属发现患者晕倒在家中，神志模糊不清，体温39.2℃，无呕吐及大小便失禁，无抽搐。遂呼叫“120”送入当地医院。既往史：高血压史10年，常服氯沙坦，收缩压控制在90~100mmHg；6个月前查出肌酐150umol/l,否认尿频、急、尿痛、血尿、夜尿增多史；糖尿病史10余年，目前予胰岛素优泌林（18/20）控制血糖；入院查体辅助检查•HR123次/分，BP153/85mmHg。•神清。两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。律齐，未及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，四肢肌力IV。双侧腱反射（+），双侧病理征未引出。•血常规：WBC26.27×109/LN93.5%Hb82g/LPLT66.00×109/L•CRP＞160mg/LPCT＞100ng/ml•肾功：尿素氮27.3mmol/L肌酐574.8umol/L•肝功：ALT39.0u/LAST62.0u/L•心梗三合一：肌红蛋白3027.00ng/ml,余正常•proBNP35000.00pg/ml•尿常规：尿亚硝酸盐阳性；尿蛋白75.00mg/dl；红细胞血红蛋白150↑/ul；白细胞酯酶100↑/ul；红细胞(镜检)5-8/HP；白细胞(镜检)10-15/HP患者基本情况入院诊断：1.严重脓毒症（肠道感染，尿路感染）；2.尿路梗阻可能；3.急性肾损伤；4.低蛋白血症，中度贫血，电解质紊乱（高钾血症）；5.慢性肾功能不全（糖尿病肾病可能）；6.心功能不全心功能III级；7.2型糖尿病；8.高血压病（3级，极高危）辅助检查头部、胸部CT示：左下肺少许炎症,老年脑改变腹部CT示：双肾结石可能，左肾积水，左输尿管结石可能腹部超声：左肾积水，左侧输尿管上段稍扩张，显示部分未见明显结石。患者基本情况抗感染抑酸保护脏器降糖美罗培南1gq12hivgtt还原型谷胱甘肽1.2qdivgtt环磷腺苷葡胺120mgqdivgtt半托拉唑40mgqdivgtt三磷酸腺苷辅酶胰岛素1支qdivgtt初始治疗方案纠正内环境紊乱及脏器支持CVVHDF模式CRRT治疗一般情况检查神清，Tmax38℃，BP109/62mmHgSPO296%两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率109次/分，律齐。目前无腹泻、呕吐，无胸闷、胸痛、气促等不适。D2治疗方案：继续原方案治疗抗感染：甲硝唑0.4gpotid小剂量胰岛素控制血糖-----控制应激状态下血糖异常增高继续CRRT(CVVHDF模式）治疗•血常规：WBC22.8×109/LN96.2%Hb82g/LPLT47.00×109/L•CRP＞160mg/LPCT＞200ng/ml•肾功：尿素氮15.73mmol/L肌酐267umol/L•肝功：ALT26.0u/LAST70.0u/L•心梗三合一：肌红蛋白1036.00ng/ml，余正常•proBNP35000.00pg/ml一般情况检查神清，Tmax38.5℃，BP156/76mmHgSPO292-100%两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率110次/分，律齐。有气促，予以间歇无创呼吸机辅助通气，无腹泻、呕吐。全身有浮肿。D3治疗方案：予以补充白蛋白、血浆------提高血浆胶体渗透压，改善浮肿及增加血容量。•血常规：WBC29.8×109/LN93.8%Hb83g/LPLT38.00×109/L•CRP＞160mg/LPCT＞200ng/ml•肾功：尿素氮8.3mmol/L肌酐155.1umol/L•尿常规：尿亚硝酸盐阴性；尿蛋白75.00mg/dl；红细胞血红蛋白250/ul；白细胞酯酶50/ul；红细胞(镜检)7-10/HP；白细胞(镜检)3-4/HP一般情况检查体温逐渐下降，Tmax37.2℃，BP149/78mmHgSPO2100%,左下肺可及少许湿罗音。心率94次/分，律齐。D6治疗方案：抗感染降阶梯停用：美罗培南换用：哌拉西林他唑巴坦4.5q8hivgtt•血常规：WBC6.6×109/LN14.3%Hb79g/LPLT50.00×109/L•CRP68mg/L↑PCT70.38ng/ml↑•电解质、血气正常一般情况检查晨起发热伴寒战，Tmax38.4℃，BP165/78mmHgSPO2100%两肺呼吸音粗，左下肺可及少许湿罗音。心率102次/分，律齐。D5治疗方案：地米退热右侧颈内静脉导管血培养+左侧外周静脉血培养拔除CRRT导管，行导管培养肾衰宁口服透析，SB碱化尿液•血常规：WBC2.1×109/LN67.2%Hb90g/LPLT39.00×109/L•CRP53mg/LPCT50.19ng/ml•肾功：尿素氮18.3mmol/L肌酐368.2umol/L•肝功正常•心梗三合一：肌红蛋白185.20ng/ml,•尿培养（-）一般情况检查今晨再次发热，Tmax38.7℃，BP145/76mmHgSPO299%左下肺可及少许湿罗音，未及干罗音。心率96次/分，律齐。无胸闷、胸痛、气促等不适。D9治疗方案：拔除深静脉置管，行导管培养补充白蛋白支持治疗•血常规：WBC6.8×109/LN95%Hb71g/LPLT89×109/L•CRP51mg/LPCT19.09ng/ml•肾功：尿素氮19.5mmol/L肌酐355.5umol/L•电解质正常•BNP1046.00pg/ml一般情况检查今晨低热T37.4℃，下午出现即刻心率加快，呼吸急促，以无创呼吸机辅助通气。心率144次/分，律齐，心音可，BP200/90mmHg。D11治疗方案：以西地兰强心，速尿利尿异舒吉扩冠治疗抗感染停用：哌拉西林他唑巴坦换用：美罗培南1gq12hivgtt•血常规：WBC6×109/LN69.6%Hb63g/LPLT103×109/L•CRP95mg/L↑PCT45.80ng/ml↑•肾功：尿素氮13.6mmol/L肌酐367.4umol/L•proBNP35000.00pg/ml一般情况检查患者今晨T37.3℃，无胸闷、胸痛、气促、心悸等不适。下午即刻出现心率加快，呼吸急促，T39℃，两肺呼吸音粗，可及少量细湿罗音。心率145次/分，BP168/80mmHg。D12治疗方案：抗感染加用利奈唑胺600mgq12hivgtt•血常规：WBC6×109/LN69.6%Hb63g/LPLT103×109/L•CRP95mg/L↑PCT45.80ng/ml↑•肾功：尿素氮13.6mmol/L，肌酐367.4umol/L•尿常规：尿亚硝酸盐阴性；尿蛋白75.00mg/dl；红细胞血红蛋白150/ul；白细胞酯酶25/ul；红细胞(镜检)25-30/HP；白细胞(镜检)2-4/HP•20130808粪培养：（-）•20130805血培养：（-）•电话回报导管内屎肠球菌生长一般情况检查患者无发热，查体无殊。D13•2013/08/12胸片：心影稍增大,两肺纹理模糊，双侧胸腔积液可能。•2013/08/10胸片：两肺纹理增多、模糊，心影增大。•2013/08/12泌尿科会诊：患者目前仍有反复发热，考虑可能与尿道梗阻有关，建议复查双肾CT平扫，必要时行膀胱镜下左输尿管留置双J管术。D15一般情况检查患者无发热，查体无殊。•血常规：WBC5.4×109/LN67.2%Hb62g/LPLT175×109/L•CRP55mg/LPCT21.39ng/ml•肾功：尿素氮11.5mmol/L，肌酐263.7umol/L•BNP2338.00pg/ml治疗情况•抗感染停用：美罗培南换用：左氧氟沙星0.5qdivgtt一般情况检查患者无发热，查体无殊。D16•血常规：WBC4.4×109/LN66.7%Hb64g/LPLT225×109/L•CRP38mg/LPCT7.23ng/ml•肾功：尿素氮9.1mmol/L，肌酐190.8umol/L•BNP935.00pg/ml•2013/08/09血培养：（-）•2013/08/09深静脉导管血培养：屎肠球菌生长•2013/08/09深静脉导管培养：溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长D18一般情况患者无发热，查体无殊。神清，气平，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音。转入普通病房进一步治疗。体温变化趋势及抗感染用药第一次发热WBC2.1×109/LPLT39.00×109/LCRP53mg/LPCT50.19ng/ml第二次发热WBC6.8×109/LN95%CRP51mg/LPCT19.09ng/ml第三次发热WBC6×109/LCRP95mg/LPCT45.80ng/ml分析与讨论1患者反复发热的原因感染or非感染胃肠道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染导管相关血流感染非感染因素尿路梗阻入院诊断：尿路梗阻可能影像学检查：腹部CT示：双肾结石可能，左肾积水，左输尿管结石可能腹部超声：左肾积水泌尿外科会诊：患者目前仍有反复发热，考虑可能与尿道梗阻有关关键点：1.患者8.20康复出院，在院期间未对尿路梗阻进行处理；2.患者从8.12使用利奈唑胺后未再出现发热。尿路梗阻导致反复发热可能性值得怀疑！！感染因素主诉：腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热1天入院诊断：严重脓毒症（肠道感染，尿路感染）炎症指标趋势：感染导致反复发热可能性大胃肠道感染8.3志贺菌、沙门菌、大肠O157未检出8.5霍乱、副溶血弧菌未生长8.7霍乱、副溶血弧菌未生长入院主诉：腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热1天入院后腹泻症状：8.2开始停止腹泻，直至出院未再发生。症状体征实验室检查生物学检测可以排除胃肠道感染的可能呼吸道感染8.1胸部CT示：左下肺少许炎症，右膈稍抬高。8.3间歇无创呼吸机辅助通气8.5-8.9两肺呼吸音粗，左下肺可及少许湿罗音，未及干罗音。8.10胸片：两肺纹理增多、模糊，心影增大。8.11下午出现即刻心率加快，呼吸急促，以无创呼吸机辅助通气。8.12胸片：心影稍增大,两肺纹理模糊，双侧胸腔积液可能。提示为轻症感染，广谱强效抗菌药物覆盖下，导致反复感染发热肯能性能有多大？？未出现咳嗽、咳痰，症状体征不明显；胸片、CT等影像学检查提示炎症较轻；美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌药物长期覆盖；患者住院期间存在肺部炎症尿路感染感染可能因素因素1：入院时存在尿路感染因素2：在院期间一直存在尿路梗阻因素3：急性肾损伤（尿素氮、肌酐值偏高）慢性肾功能不全（糖尿病肾病可能）；中段尿培养结果：尿路感染•8.5中段尿培养阴性•8.16中段尿培养：光滑念珠菌（此时患者无相应感染症状）后期尿常规未提示感染尿路是否可能成为潜在的感染源？分析与讨论1患者反复发热的原因感染or非感染胃肠道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染导管相关血流感染导管相关性血流感染定义导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关性感染证据•8.1-8.5CRRT8.5发热，怀疑导管相关性感染，予拔除导管•8.1-8.9深静脉插管（定位于右侧股静脉）8.9再次发热，怀疑导管相关性感染，予拔除导管•8.1血培养溶血性葡萄糖球菌×1无细菌×3•8.5血、导管培养阴性•8.9血、导管培养血培养：（-）深静脉导管血培养：屎肠球菌生长深静脉导管培养：溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长•8.11血培养：阴性插管因素生物学检测导管相关性感染诊断1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量