一例心搏骤停患者的护理查房.

心肺复苏患者的护理查房护理查房目的•掌握心肺复苏的相关理论•会应用护理程序的方法解决临床护理问题临床资料•姓名:王礼秀•性别：女•年龄：64岁•主诉：反复心慌、胸闷6年余加重3天•入院时间：2015年9月19日8时•入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.心脏扩大3.心律失常：心房颤动4.慢性心功能不全5.心功能III级（据NYHA分级）6.心脏瓣膜病7.胸腔积液病史介绍•现病史：患者近6年来反复出现心慌、胸闷症状，初期常在重体力活动后发生，休息后症状可逐渐缓解，曾在当地医院就诊，诊断“冠心病”。但患者未予重视，未坚持服药治疗。半年前患者开始坚持服用：美托洛尔12.5mgbid，肠溶阿司匹林片0.1qd，阿托伐他汀10mgqn等药物。患者无明确诱因下感心慌胸闷加重，体力活动明显受限，夜间高枕入睡，尿量减少，伴头昏，腹胀，轻微咳嗽，咳少量白痰，无咯血、咯粉红色泡沫痰，无发热，无心前区疼痛，无晕厥，无黑朦，无意识障碍，今被家人送至我院就诊，门诊拟“冠心病、心功能不全、心律失常等”收住入院，患者发病以来精神欠佳，食欲尚可，夜间睡眠欠佳。•既往史：患者既往冠心病、房颤、心功能不全、高血压病病史。否认肝炎、结核等传染病，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。•个人史：否认吸烟、饮酒史。•婚育史：已婚已育，老伴及子女均健康。•家族史：否认家族性遗传病史。辅助检查•入科查体：T36.2℃P90次/分R20次/分BP:150/100mmHg，神清，精神欠佳，扶入病房，查体合作，言语清楚，对答切题，轻度贫血貌，全身皮肤粘膜无明显黄染、出血点、瘀斑，两瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，双肺呼吸音低，双下肺闻及少许湿性啰音，心界向左扩大，HR100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及收缩期杂音，腹平软,肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。•辅助检查：心超示：左心及右房增大，左室壁运动普遍性减弱，主动脉瓣轻-中度关闭不全，二尖瓣中-重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉重度高压，左室收缩功能减低.心电图示：异位心律，房颤ST-T异常。胸部CT示：心影增大，主动脉硬化，慢支改变，左侧胸腔积液。查BNP示1895pg/ml显著升高（危急值）。血细胞分析示红细:3.3×*10^12/L↓;血小板:101×*10^9/L;白细胞:4.85×*10^9/L;血红蛋白:89g/L↓。诊疗计划•1.予以利尿、控制血压、减轻心脏负荷、减轻心肌耗氧、抗动脉硬化、抗心律失常、活血化瘀、抑酸、对症等治疗。具体口服呋塞米、螺内酯、贝那普利、阿托伐他汀等，静推托拉塞米，静滴参附、奥美拉唑等。•2.完善相关检查，监测血压、体温等生命体征及尿量。•3.健康宣教，向家属详细交代病情及风险。护理评估•2015.9.1909:10•患者神志清，精神状态差，扶入病房，自诉心慌、胸闷不适，T36.2℃P90次/分R20次/分BP:150/100mmHg.•2015-09-1919:35•今患者出现右下肢肌肉抽搐不适伴有疼痛，患者白天尿量有近2000ml，考虑为大量排尿后引起急性低钙血症引起的抽搐可能，立即予以静点“葡萄糖酸钙注射液”，经静点半小时后，患者抽搐明显减轻，逐渐恢复正常，继观。•2015-9-2114:20•患者被同房病友发现呼之不应，即呼叫我医护人员抢救，查体：BP0，P0，R4-5次/分，深昏迷，颈动脉搏动不可及，叹息样呼吸，面色、口唇、四肢肢端重度紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径=4mm，对光反射消失，四肢肢端厥冷。考虑诊断：心跳骤停。予以心肺复苏+电除颤等抢救治疗，患者自主呼吸、心跳恢复。后患者出现胸痛，咯血，继而胸闷逐渐加重，胸痛考虑系肋骨骨折，胸闷考虑系急性心包积液所致，建议行心包穿刺，但患者拒绝。护理评估•2015-09-2603:10•患者心包腔彩超提示中-大量心包积液，现出现胸闷、呼吸困难、血压下降等心包压塞症状。立即予心包腔穿刺置管引流术。操作顺利，操作中及术后患者无特殊不良反应，术后患者胸闷及呼吸困难明显好转•2015-09-2722:49•患者现胸闷症状较前好转，能平卧位休息，测T最高39.1℃，考虑继发感染，予以行血培养检查，病情继观。•2015-09-2917:00•患者经胸部CT及B超明确诊断左侧胸腔积液，即行胸腔穿刺置管引流术。操作顺利，操作后患者无特殊不良反应。•2015-09-3016:24•患者神志清，精神萎，连续三天高热，目前予以多种退热方法处理，但体温未见下降，为进一步控制体温，今转入ICU治疗。•2015-10-0811:40•目前患者病情尚平稳，经治疗后，患者发热高峰逐渐下降，今日体温已恢复正常，复查血常规相关指标逐渐下降。无心慌胸闷等不适症状。故由ICU转入我科继续治疗。疾病简介概念：心搏骤停又称心源性猝死，指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断。原因：1.心源性：多见于各种器质性心脏病,最常见的是冠心病心肌梗塞，以中老年人多见2.非心源性：意外事故，如电击、雷击或溺水；严重电解质或酸碱平衡失调；麻醉和手术意外；药物中毒或过敏等。心跳呼吸骤停的原因疾病简介•主要器官对缺血缺氧的耐受力大脑4-6min小脑10-15min延髓20-30min心肌、肾小管30min肝1-2h疾病简介心跳呼吸骤停的临床表现•突发意识丧失颈动脉搏动消失没有呼吸动作：胸廓无起伏、口鼻无气流其次：心音消失；瞳孔散大；测不到血压；面色发绀或灰白；心电图或心电监护示无心电活动；疾病简介心肺复苏术（CPR）•是心肺复苏技术的简称，是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。•成功的心肺复苏：能恢复心跳、呼吸恢复意识和工作能力疾病简介原则：争分夺秒，就地抢救---病人生命掌握在您手中•一旦发现呼吸心跳骤停，立刻开始心肺复苏•抢救时间早1分钟，成功率将上升10%！疾病简介心肺脑复苏3个阶段•现场复苏---基础生命支持（最重要）（basilifesupportBLS）•二期心肺复苏---高级生命支持（advencedlifesupportALS)•后期复苏---持续生命支持(prolongedlifesupportPLS)疾病简介判断意识1、拍双肩，切勿摇晃病人2、呼唤，对着左右两个耳朵大声呼喊“喂，你怎么啦？”确定为意识丧失，立即高声呼救来人呐！救命啊！疾病简介评估周围环境是否安全•操作者首先看天看地，判断周围环境安全，牢固树立安全第一和自我保护意识•看表，记住开始抢救的时间判断有无大动脉搏动及自主呼吸（同时）大动脉搏动：即病人气管正中向一侧2cm，颈A搏动点即在此水平面的胸锁乳突肌前缘的凹陷处。自主呼吸：一听是否有呼吸声；二看是否胸廓起伏；三感觉有否呼吸气流时间＜10秒疾病简介摆放体位•取仰卧位，置于地面或硬板床上，去枕平卧，解开衣扣以暴露胸部，理顺身体。•如病人为俯卧位，先将病人双足交叉，再用双手托其肩、颈部，整体翻转病人。疾病简介胸外按压（C）•按压部位：胸骨正中线的中下1/3段交界处或双乳头连线中央•正确手势：左手掌根部定位于按压部分，右手掌搭在左手背上，双手重叠并十指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁，按压时双手掌根部紧贴胸壁。•按压频率：大于100次/分钟•往下按压与向上放松时间相等疾病简介胸外心脏按压常见错误手法及后果•按压时除掌根部贴近胸骨外，手指也压在胸壁上→易导致肋骨骨折；•定位不当，若按压部位偏下→易导致剑突受压折断→肝破裂；•按压用力不垂直，尤其是摇摆式按压→无效按压，并易出现肋软骨骨折等并发症；•按压时抢救者肘部弯曲，用力不当→按压深度不够；•放松时如手掌根部离开胸骨定位点，胸骨未能充分松弛→胸部仍承受足够的压力，致使血液难以回到心脏。疾病简介开放气道（A）1.仰头抬颏法2.仰头抬颈法(颈椎骨折禁用)3.托下颌法（颈椎骨折首选）疾病简介人工呼吸（B）--400～600ml/次，8~12次/分口对口呼吸口对鼻呼吸气囊-面罩呼吸口对面罩呼吸疾病简介心肺复苏操作程序•判断意识•立即呼救•放置CPR体位•开放气道(A)•人工呼吸(B)•胸外按压(C)•判断疾病简介成人心肺复苏要点•开放气道时头后仰90°，保持呼吸道的通畅•吹气潮气量约500～700ml/次，频率8~12次/分，吹气时间1-2秒，间隔1-2秒，胸廓上抬维持≥1秒。•心脏按压用双手掌根法•按压部位为胸骨中、下1/3交界处•按压频率100次/分•按压深度大于5cm•心脏按压与人工呼吸之比为30∶2•5个周期B与C约2分钟，判断病人呼吸、颈动脉搏动，评估基础生命支持的抢救效果•为避免施救者过度劳累条件允许时，每2分钟转换一次，每次转换的时间均不应超过5秒疾病简介心肺复苏有效指标•1、按压时能扪及大动脉搏动，SBP＞60mmHg；•2、患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；•3、扩大的瞳孔再度缩小；•4、出现自主呼吸；•5、神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与瞳孔对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。疾病简介心肺复苏可以终止的条件•伤病员已经恢复自主呼吸和心跳•有专业医务人员接替抢救•医务人员确定被救者已经死亡疾病简介•心肺复苏最重要的目的是恢复大脑功能，大脑是高度分化和耗氧最多的组织。对血液的需求占心脏输出量的15%，脑细胞对缺氧的耐受性非常低，在常温下脑细胞如果缺血、缺氧，在不同时间内会受到不同程度的损害，临床证明在心脏血液循环停止在四分钟内，实施正确的心肺复苏效果最好，4-6分钟实施心肺复苏只对部分有效；6-10分钟实施心肺复苏很少有人成功，如果超过10分钟实施心肺复苏已无成功的可能。因为此时脑细胞已经发生坏死，即医学上所说的脑死亡，这种人即使被救活了也只能成为植物人。疾病简介一般护理:安置病人在单人病室，专人护理。绝对卧床休息。意识障碍者，取平卧位头偏向一侧。血压平稳后，取头高10°-30°卧位，以利静脉回流。增加营养摄入，必要时采用TPN，待胃肠功能回复后可鼻饲或进食。预防感染和损伤，复苏后病人常规使用抗生素。做好呼吸道护理、机械通气的护理，预防肺部感染，对留置导尿病人要预防泌尿系感染。做好口腔护理、皮肤护理，预防压疮等并发症。病情监测：生命体征：监测T、P、R、BP等,定时进行心电图检查。组织灌流情况：神志、瞳孔-反应脑部血液灌流和脑功能恢复情况；尿量-反映肾血流情况；皮肤、口唇的颜色、四肢的温度-判断外周组织灌流情况。辅助实验室检查：动态监测血尿粪常规、血气分析、水电解质、肝肾功能等变化。并发症：有无心力衰竭、气胸、肺部感染、泌尿系感染、急性肾衰竭、酸中毒、电解质紊乱、压疮、导管并发症等发生。疾病简介治疗配合护理：维持良好的呼吸功能：①保持呼吸道通畅，給氧。②正确使用人工呼吸机。维持稳定的循环功能：①严密监测循环功能。②根据医嘱正确使用血管活性药物、强心药物等。③调整输液速度，防止心力衰竭等并发症。维持合适的体温：①低温冬眠治疗者，降温、复温过程须缓慢平稳的进行。②复苏后，体温过低者予保暖。③对发热病人，采取降温措施。如使用冰帽降温时，一般温度很低，容易冻伤薄弱的耳部，可用毛巾包于耳部，以局部保暖。防治肾功能衰竭：维持循环稳定，纠正酸中毒，遵医嘱使用肾血管扩张药，利尿剂等。纠正酸中毒和电解质紊乱。原发病处理。疾病简介心理护理：护士要亲切温和，工作认真。病情许可后，鼓励病人说出自己的担忧，并针对性的给予解释。想病人耐心介绍监护室环境、监护治疗的必要性，消除病人的紧张情绪。向病人家属宣教复苏的基本知识和要求，以取得各方面的积极配合，完成医护方案。疾病简介冬眠疗法概念冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受力．冬眠疗法的适应症：①：