一例肾衰合并低钙血症患者的护理体会

一例肾衰合并低钙血症患者的护理体会一、病例介绍：患者，女性，43岁，因“发现血肌酐升高23年，肢体麻木6小时”于2015年04月22日18：00轮椅推送入院，门诊以“慢性肾脏病5期、甲状旁腺摘除术后低钙危象”收入我科。入院前6小时，患者透析结束时开始自觉出现头面部麻木感，进食柠檬水、圣女果后症状加重，逐渐从口周到上肢、腹部、下肢麻木不适，伴胸闷、气促、四肢肌肉搐搦、言语不清，无恶心、呕吐、腹泻、呕血、头晕等，遂于我院就诊，在血透室检查发现游离钙0.9mmol/L、总钙2.06mmol/L，给予补钙40ml后症状明显缓解，为进一步治疗入院。入院查体：T：36.2℃，P：81次/分，R：23次/分，BP：161/105mmHg，SPO299%，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对答切题，面色稍红。全身浅淋巴结未触及肿大，颈软，甲状腺无肿大，肝颈征阴性，颈静脉不充盈，双肺呼吸清晰，双肺未闻及啰音。心界稍大，心率81次/分，律齐，各个瓣膜区未闻病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腰骶部及双下肢无明显水肿。右前臂动静脉内瘘震颤明显、杂音响亮。辅助检查：入院心电图提示：窦性心律。ST段呈缺血型变化。左前分支传导阻滞。左室高电压或大体正常。电解质：氯91.6mmol/l、钙1.90mmol/l、磷0.67mmol/l，N-末端脑钠肽2096.06pg/ml，血气分析：PH7.76、PCO229mmHg、PO293mmHg、K+3.6mmol/L、Ca2+0.85mmol/L、HCO3-41.2mmol/L、BE21.2mmol/L。患者23年前诊断为“肾病综合征”，6年前诊断为“慢性肾衰尿毒症期”，2年前检查发现PTH1000pg/ml，经药物治疗无效。1年前在北京航天医院行甲状旁腺切除术，术后持续低PTH，给予钙剂、骨化三醇治疗。本次入院后立即予以心电、血压、氧饱和度监测，面罩吸氧纠正碱中毒，予以骨化三醇、钙剂替代治疗，纠正低钙血症；维持性血液透析治疗，纠正尿毒症并发症，逐步纠正心功等治疗。经过5天治疗，患者病情好明显好转，神志清楚，情绪稳定，生命体征平稳，复查电解质：血钙2.80mmol/l、血磷0.77mmol/l，肾功：尿素18.80mmol/l、肌酐612.00umol/l、胱抑素C7.20mg/l。于2015年4月26日办理出院。二、护理诊断及措施：根据采集的病人相关病史资料，提出如下护理诊断并采取相应护理措施。P1：体液过多：与肾小球滤过率下降，水钠潴留有关。I1、1、严格限制水盐的摄入，用有刻度的水杯饮水，忌食稀饭等含水量多的食物。2、充分、规律透析：3次／每周，４小时／次，取得良好的透析效果，维持合适的干体重。3、每日监测体重，透析间期体重增长控制在干体重的3－5％。4、监测有无水肿发生。P2：低钙血症：与甲状旁腺切除术（PTX)后甲状旁腺功能不足或缺失及骨骼缺钙，使得大量钙磷回到骨骼中有关。I2、1、遵医嘱补钙：立即静脉推注10%GS+10%葡萄糖酸钙10ml。2、急查电解质（回示：离子钙0.91mmol/l）。3、再次静脉推注10%GS+10%葡萄糖酸钙10ml,口服碳酸钙1.5g。4、使用1.75mmol/l的高钙透析液透析。5、予心电监测、吸氧。6、加强血钙的监测和低钙血症症状的观察和护理。透析过程中:护理人员观察患者是否出现手足抽搐、口唇麻木等临床症状，监测血钙水平，进行补钙用法及用量的适时调整。P3：知识缺乏：缺乏甲状旁腺切除术（PTX)相关知识：包括低钙血症症状识别、用药等。I3、1、向患者讲明低钙血症的症状：症状轻者仅有口唇和/或四肢麻木，皮肤感觉异常或肌肉痉挛，重者可出现手足抽搐，要求患者能够自我识别，高度重视，及早救治。2、指导患者进食优质高蛋白、低磷低盐饮食，如奶制品、虾皮、鸡蛋、瘦肉等，尤其含有乳糖的奶制品，以促进钙的吸收。磷的每日摄取量限制在800mg以下,为减少磷的摄入，需对食物进行焯水加工。避免食用含磷高的食物,如蛋黄、全麦面包、猪肝、红小豆、黄豆、绿豆、花生、开心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪和巧克力等，对含钾高的食物也要严格限制。3、根据患者的血钙水平，指导患者合理补钙:单纯口服补钙;口服补钙+血液透析高钙透析液;三联式补钙(口服补钙、静脉泵注、血液透析高钙透析液);四联式补钙(口服补钙、静脉推注、静脉泵滴、血液透析高钙透析液)。4、指导患者正确服用钙剂。①少量进餐时服用醋酸钙，大量进餐时服用碳酸钙可使血清钙磷水平稳定。②做好患者给药时间护理：钙剂的服用时间应在晚上，睡前空腹服用钙三醇，以减少肠道磷的吸收率。③为了降低血磷，碳酸钙应与饮食同服，片剂咀嚼后服，在肠道内充分形成磷酸盐减少磷的吸收。5、骨折预防:向病人及家属讲解透析患者甲状旁腺全切除术后出现骨折的因素，嘱咐患者要均衡用力，动作宜慢，不便行动者可轮椅推送或搀扶。P4：紧张、焦虑：长期透析，缺乏治疗信心，害怕再次发生低钙血症。I4、1、护士应主动热情与患者沟通交流，加强心理辅导，做好安慰解释工作，使病人能够积极主动配合治疗及护理工作。2、告诉患者术后常出现低钙症状，同时告知低钙血症并非不治之症，治疗后可以痊愈，不要恐慌。三、相关知识链接：1、继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)：终末期肾病患者常见的严重并发症之一，表现为血液循环功能高甲状旁腺素(PTH)水平，甲状旁腺组织增生及血清钙、磷代谢紊乱。2、甲状旁腺切除术(PTX)：SHPT的治疗手段已经从单一内科治疗转变为多种治疗手段。高PTH经过内科冲击治疗后，PTH指标下降不明显时，再次补钙治疗和补充活性维生素D3，会导致钙磷乘积增加，加速骨外钙化，诱发心脑血管等重要脏器功能障碍，成为ESRD患者重要的死亡原因，甲状旁腺切除术(PTX)是目前治疗和改善SHPT最佳方法。3、PTX术后易发生低钙血症。其发生机制主要与术前骨质脱钙(骨饥饿)有关。甲状旁腺切除术后，出现骨饥饿综合症，前期大量补钙，血钙仍低，考虑钙向骨转移。患者术前高水平PTH提示骨钙高转运状态，而术后PTH迅速下降骨钙转化速度减慢，脱钙的骨质对血钙吸收显著增加，导致严重低钙血症，只能通过持续外源性补钙，以维持血钙稳定。四、护理体会1、MHD患者本身各脏器功能都有不同的病变存在，PTX手术前后病情变化大，手术风险高，应做好手术前的各项检查及数据收集工作。2、术后最常见的并发症为低钙血症，护士应观察患者有无抽搐表现和检测血钙水平，根据病情执行医嘱，并做好患者的解释和心理疏导工作。3、术后补钙过程中采用静脉补钙的患者易发生高浓度钙剂外渗，护士应注意保护血管及局部护理。4、加强血钙的监测，做好血液透析补钙护理，使患者保持稳态的血钙水平。5、肾性甲旁亢患者的血管通路有转移性钙化、脆性大等特点，且长期透析患者的血管通路的穿刺难度较大，手术后低血压和低钙的发生，更易导致内瘘血管塌陷，穿刺难度加大，引血不畅应给予格外保护，卞维静等研究7%患者在PTX术后1周内由于低钙血症导致的低血压造成动静脉内瘘堵塞。我们尤其应引起重视。6、作好患者的健康指导尤其重要，低钙血症症状识别、遵医嘱规律用药必须掌握。