一文读懂脑小血管病影像与临床七大要点

一文读懂：脑小血管病影像与临床七大要点2016-04-0708:00来源：丁香园作者：冰竹字体大小-|+脑小血管病（CSVD）是一组不同病因引起的、临床症状与影像表现相似的、脑小血管异常导致的脑组织局部病变。主要累及的血管为：小动脉（直径100～400μm）远端分支（200μm）、微动脉（直径100μm）、毛细血管和小静脉。脑小血管病/大血管病区别小血管病大血管病危险因素年龄、高血压、糖尿病和单基因因素年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟病理改变脂质玻璃样变、纤维素样坏死、淀粉样物质沉积动脉粥样硬化斑块、大动脉炎、动脉纤维肌肉发育不良等临床表现腔隙性脑梗死、脑白质疏松、微出血、VR间隙扩张脑梗死脑小血管病的范畴动脉硬化性（年龄和血管病危险因素相关的小血管病）；脂肪玻璃样变、玻璃样变、纤维素样坏死、微粥瘤、微小动脉瘤；散发或遗传性脑淀粉样变（CAA）；非淀粉样变的遗传性小血管病（CADASIL等）；炎性或免疫介导的小血管病；静脉胶原病；其他小血管病。脑小血管解剖脑小血管来自脑表面蛛网膜下腔内由皮层动脉分支构成的软脑膜血管网、脑基底部大血管发出的穿支动脉，两组不同来源的小动脉分别在穿过大脑皮层和深部灰质核团后在皮层下深部白质区汇合。脑小血管分组1.皮层软脑膜动脉组：ACA、MCA、PCA皮层动脉的分支遍布整个大脑半球表面，在蛛网膜下腔内相互吻合，形成弥漫的软脑膜血管网。软脑膜血管网发出短皮质动脉和长髓质动脉。皮层下弓形纤维由短皮层动脉和长髓质动脉分支供血，双重血供使其不易受损，而脑深部白质的血流主要来源于长髓质动脉。图1皮层软脑膜动脉组2.颅底大动脉组：ACA1段发出的Heubner回返动脉（100～200μm）；MCA1段发出的豆纹动脉（200～400μm）；PCA近端和PCoA发出的穿丘动脉（100～400μm）；基底动脉发出的桥脑穿支动脉（50～500μm）。传统理论认为侧脑室旁血供来源于两组动脉，即离心性和向心性动脉。前者为脉络膜前动脉或豆纹动脉分支（室管膜下动脉），后者为长髓质动脉。两者之间吻合支稀少，为分水岭区供血，此区域对全身或局部血流量的降低十分敏感。图2颅底大动脉组脑小血管功能血液运输通道；脑灌注压调节；血-脑屏障；细胞间液生成与回流。脑小血管病发病机制腔隙性梗死灶—血液运输管道闭塞；脑实质出血—血液运输管道破裂；脑白质疏松—脑血流量调节功能障碍；脑微出血—血脑屏障破坏血管周围间隙扩张—组织液回流障碍。脑小血管病影像表现脑小血管病影像学特点包括：腔隙性梗死；脑白质病变；微出血；血管周围间隙异常扩张；脑萎缩。具体影像学表现如下所述。1.腔隙（Lacuneofpresumedvascularorigin）1838年法国住院医生Dechambre首先使用该词描述深部脑实质内一种贮满液体的小腔隙，为病理学用语；目前指脑内小梗死组织吸收后的空腔。影像所见为3～15mm大小、由CSF样密度/信号填充的空腔（慢性晚期的软化灶）。2.腔隙性梗死（LI）1965年Fisher发表文章称LI指发生在大脑半球深部和脑干的小梗死（直径15～20mm）；腔隙性梗死只有临床症状和影像学支持；静止性梗死指影像上发现病灶但无临床表现。3.新发皮层下小梗死（Recentsmallsubcorticalinfarct）该类病变是指影像发现的近期位于穿动脉分布区的小梗死，影像或临床提示病变发生于过去数周之内，直径20mm。注：其实建议可摈弃腔隙性卒中、腔隙性梗死等，仅保留腔隙和新发皮层下梗死。图3左侧基底节区腔隙灶图4新发皮层下梗死4.脑白质病变由多种不同病因引起的一组由影像学所表述的室旁、深部白质、皮层下白质高信号的病变，多见于中老年人群，临床意义有待探讨，其是为了避免与Binswanger病（即皮质下动脉硬化性脑病）在病理病因上混淆而提出的概念，又称脑白质疏松。发病机制包括：小动脉硬化导致管腔变窄；慢性低灌注，脑局部CBF下降；小血管自动调节能力障碍；BBB通透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑实质。脑白质病变Fazekas分级：1级：斑点状；2级：斑块状；3级：斑片状（如图5～7所示）。图5脑白质病变—Fazekas1级：斑点样图6脑白质病变—Fazekas2级：斑块样图7脑白质病变—Fazekas3级：斑片样5.脑微出血（Cerebralmicrobleed）脑微出血（CMBs）是一种亚临床的中末微小血管病变导致的含铁血黄素沉积。磁共振GRE-T2*用于临床后1996年由Offenbacher首次提出。MRI磁敏感序列显示2～5mm圆形无信号病灶，好发于皮层、皮层下白质、基底节、丘脑、脑干和小脑。发病机制包括动脉粥样硬化和血管淀粉样变性等。图8脑微出血6.血管周围间隙血管周围间隙（PVS）为蛛网膜下腔内小血管周围软脑膜包绕，渗入脑实质形成间隙，与蛛网膜无关，不与蛛网膜下腔相通，内含组织液（不是脑脊液）。图9血管周围间隙示意图血管周围间隙典型部位：中脑、前穿质、岛叶皮层下级外囊；注意：大脑半球白质区皮层内没有。血管周围间隙MR表现：与脑脊液信号相同的圆形、线样或点状影、Flair序列被完全抑制、增强扫描偶可见间隙内的动脉血管。图10～13血管周围间隙扩张