一例肺部感染并呼吸衰竭病人的护理

一例肺部感染并呼吸衰竭病人的护理查房主查科室：呼吸内科主查学生：指导老师：查房流程•查房目的•病史介绍•护理诊断及问题•护理措施•护理评价•课后提问查房目的学习肺部感染并呼吸衰竭的相关知识了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相关护理讨论疾病护理措施是否全面，得当病史介绍基本资料•床号：A1934•姓名：黄文英•性别：女•年龄：72岁•诊断：肺部感染并呼吸衰竭简要病史•患者因“反复咳嗽、胸闷、气促1月”，于2013-02-02入院。•患者既往有“COPD、TB”病史多年，未规律治疗；于1月前受凉后开始出现咳嗽、咳痰（中量白色粘液样痰），较易咳出，无咯血、血丝痰，伴活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解，于当地诊所治疗后症状未见好转，咳嗽咳痰增多，咳较多黄白色粘痰，胸闷气促进行性加重，无畏寒发热，于揭阳市人民医院就诊，查胸部CT提示“肺部感染”，先后予“西林、头孢曲松”等抗感染治疗后，症状仍未见明显改善，胸闷气促明显，痰粘不易咳出，精神疲倦，生化提示血钠130mmol/L。复查胸部CT可见双肺炎性病灶稍增多，遂转至我院治疗。现患者拟诊“肺部感染并呼衰”，为进一步诊治收入我科。入院查体•T：36.7℃，R：24次/分，BP:134/75mmHg，SpO2：90％。•体格检查：患者神志清，精神疲，发音清晰，胃纳差，呼吸较促，双肺呼吸音粗，可闻及较多哮鸣音及少许湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，2天前已留置尿管，尿管在位通畅，尿色清，尿量尚可，大便秘结，双下肢无明显浮肿。实验室检查•入院后查血常规：HGB：109g/L急诊生化：K+：2.77mmol/L，Na+：126.5mmol/L血气分析：PaCO2:11.6KPa（4.7-6）PaO2:9.3KPa(10.7-14.7)辅助检查•02-02外院胸部CT阅片可见右上肺纤维增殖及钙化病灶，局部毁损，右侧支气管局端性狭窄，双肺可见散在炎性渗出病灶。•心电图：窦性心律频发性房性早搏完全性左束支传导阻滞入院诊断•肺部感染并呼吸衰竭•慢性阻塞性肺疾病急性加重期•肺结核•低钠血症治疗措施病情演变及•患者入院后予吸氧（低流量）•积极抗感染•静脉补钾补钠，纠正电解质紊乱•平喘、化痰•护胃制酸•利尿等对症支持治疗。•2013-02-0422:10患者精神疲，气促明显，出汗多，四肢湿冷，急查血气分析提示：二型呼衰。于床边行纤支镜引导下经鼻气管插管术，接呼吸机辅助通气，SIMV+PS模式，供氧浓度100%。同时纤支镜下见各级支气管粘膜红肿，见黄绿色粘痰，予一一洗净并送痰培养，并予“沐舒坦+丁胺卡那”气道灌洗。术毕患者各项生命体征稳定，逐步降低给氧浓度至60﹪。患者SpO298﹪以上，气促明显改善。•复查血气分析：PCO2：6.1KPa（4.7-6）PO2：13.5KPa（10.7-14.7）•复查急诊生化示：K+：mmol/LNa+：mmol/L•02-07病人经鼻气管导管在鼻腔处刻度为26cm，吸痰管伸入不畅，病人呼吸无明显困难，指尖血氧饱和度100％，但呼吸机提示气道压力较高，双肺少量罗音，为了解气道情况，评估有否气管导管阻塞及管端位置，行床边纤支镜检查吸痰法，气管导管内可见数处痰痂阻塞，予逐一吸净，气管及双侧支气管内大量黄白稀痰，予逐一吸净，并应用丁胺卡那及沐舒坦灌洗。•2013-02-17患者生命体征稳定12：:00吸痰后予试脱机，改经鼻气管插管内吸氧，患者SpO295-98﹪•17:20患者气促明显，心电监护示：HR172-180次/分，为室上行心动过速。与利多卡因、可达龙控制心律，重接呼吸机辅助通气P-CMV模式，给氧浓度50%。目前患者病情稳定，但未脱离危险期。患者神志清醒，仍呼吸机辅助通气，P-CMV模式，给氧浓度50%，心电监护示：窦性心律频发房性早搏。痰液白粘，量多。目前留置胃管及尿管各一根，胃管在位通畅，每日予鼻饲流质饮食；尿管在位通畅，尿色清，记24h尿量。护理问题及诊断•清理呼吸道无效与肺部感染所致痰液增多、人工气道有关•气体交换受损与肺部感染、肺泡通气量不足有关•营养失调低于机体需要量与疾病消耗、人工气道有关•有皮肤完整性受损的危险与长期卧床•有感染的危险•焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关•语言沟通障碍与气管插管有关•潜在并发症：感染性休克一、清理呼吸道无效护理目标：病人咳嗽减轻，痰液变稀，保持呼吸道通畅。护理措施：1.提供合适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60﹪，定时开窗通风。2.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。3.密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。4.保持人工气道通畅、湿化，给予灭菌注射用水湿化。5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。6.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。滴注喘定时应注意滴速，观察有无出现不良反应。7.做好口腔护理，每日2次。8.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时排出二、气体交换受损护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重。护理措施：1.保持室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。定时开空气消毒机。2.选择合适的呼吸机模式及参数3.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效咳痰。5监测血气，及时掌握病人情况。效果评价：患者疾病未加重，各项生命体征稳定。三、营养失调：低于机体需要量护理目标：患者住院期间未出现明显消瘦护理措施：1.监测患者的生命体征，电解质，白蛋白，血红蛋白水平。2.给予留置胃管,做好留置胃管的相关护理①鼻饲液以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化，少渣的流质饮食为主，每次鼻饲量不超过200ml,每天6至7次。鼻饲液温度38-40℃，由护士定时定量鼻饲管内注入。②妥善固定，避免脱出。③保证胃管的通畅，每次鼻饲时抬高床头30-450，鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲过程中观察患者有恶心，呕吐及呛咳现象。3.遵医嘱使用白蛋白静滴，以及肠内营养支持治疗。4.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。效果评价：患者未出现明显消瘦。四、有皮肤完整性受损的危险护理目标：防止压疮形成护理措施：1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、纸尿裤及床单。2.加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，为患者取良肢位。3.给予高蛋白，高维生素，富热量的流质饮食。4.每日温水擦浴，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。五、有感染的危险护理目标：患者及家属能积极配合，减少或避免感染护理措施：1.病房定时通风，保持空气新鲜、温湿度适宜。2.做好口腔护理，每天2次，保持口腔的清洁、舒适。操作时动作需轻柔。3.遵医嘱应用抗生素“泰能，”抗感染治疗。4.严格执行无菌操作规程（特别是在吸痰时）和手卫生，避免医源性感染。5.保持会阴部、肛周皮肤的清洁。做好留置尿管的护理：①每天给予NS膀胱冲洗，保持尿管的通畅。每天给予会阴抹洗。②经常检查尿管是否被压、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活动时尿管脱出。③集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及时倾倒引流袋；集尿袋更换每日1次。指导家属做好患者的个人卫生，勤换裤子。④注意观察及记录尿液的性质，颜色，量的变化。⑤定时开放尿管，训练膀胱括约肌的控制力。效果评价：家属能说出预防感染的重要性,患者仍留置导尿管，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染。六、焦虑护理目标：患者及家属相关疾病知识了解加深，忧虑减轻。护理措施：1.保持病室的安静舒适，避免干扰。2.因为患者是一位老年人，而且自备药物的费用较大，应做好心理护理，向患者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，树立其信心，积极配合治疗。3.多巡视患者，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。效果评价：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治疗。七、语言沟通障碍护理目标：患者能表达基本需要。护理措施：1.观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。2.保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。3.借助卡片、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。4.尽量提问一些简单的句子，让病人用点头或摇头来回答。5.安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流次数。效果评价：病人能够表达的基本语言。八、潜在并发症：感染性休克护理目标：预防并发症的发生护理措施：1.密切监测病情变化①生命体征：T不升，P细速，Bp↓，脉压变小②意识状态：模糊、昏迷③皮肤黏膜：指端变冷，花斑④出入量：尿量减少，尿比重↓2.监测血常规、血气分析，及时发现异常，报告医生，配合处理。3.加强生活护理，基础护理。4.绝对卧床休息。效果评价：患者治疗期间无出现感染性休克等并发症。护理评价•患者呼吸道通畅，咳嗽、痰液减少•患者积极配合治疗，消除焦虑情绪•与家属沟通能说出疾病的相关注意事项•饮食和休息得到合理的安排•预防感染性休克等严重并发症的发生•加强皮肤的护理后，患者无压疮发生•患者能通过点头、摇头让人了解其需求•1、呼吸衰竭的诊断标准？•2、痰液收集方法及注意事项？•3、呼吸机湿化瓶中加入什么液体？加热温度以多少度为宜？课后提问