xx医院产科知情同意书

xx医院产科知情同意书第1页共4页xx医院产科知情同意书姓名年龄岁科室：产科床号住院号：一、病情、诊断和治疗方案目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症：□胎儿合并症：□其他科疾患：□实验室及特殊检查异常所见：目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式□目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产1、2、3、4、孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：□阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。□剖宫产或剖宫产产钳助产。医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。二、医疗意外与并发症由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。（一）分娩的风险与医疗意外1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。xx医院产科知情同意书第2页共4页5、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。6、其他不可预知的情况。（二）阴道分娩危险性、并发症及预防处理措施1.心脑血管意外：如产妇患有妊高病、心脑血管疾病者，在分娩过程中因宫缩及疼痛的刺激可能导致心脏骤停、脑益血、脑血栓等意外的发生。2.各种难产发生：产程过程中可能出现产力异常、胎方位异常、头盆不称、宫颈异常、产道相对梗阻等情况使产程阻滞导致难产发生，需紧急改为剖宫产术的分娩方式。3.会阴侧切术的可能性：出于避免会阴裂伤或迅速娩出胎儿的需要，可能实施会阴侧切术。因此术后可能出现伤口愈合不佳或裂开而导致延期愈合。4.胎儿宫内窘迫：产程中，可能因宫缩过强、羊水过少、脐带异常、胎盘功能低下等因素，使宫内的胎儿缺氧而导致胎儿宫内窘迫发生，严重者可能出现胎死宫内、死产或新生儿窒息，乃至新生儿抢救无效死亡或致残的发生。5.脐带脱垂：在意外情况下，脐带掉到胎先露以下的位置，造成脐带受压，母儿的血循环被阻断，胎儿出现缺氧、窒息，甚至死亡。这种情况发生往往比较紧急，需立即视产妇情况．决定终止妊娠方式。6.产时或产后大出血：导致产妇产程中或产后大出血的因素很多，包括产后宫缩乏力、胎盘或胎膜残留或植入、局部宫颈裂伤或会阴撕裂、血肿、凝血功能异常等，某些因素在产前往往不能预测，一旦发生，医生会根据产妇的情况作出处理，譬如刮宫术、缝合裂伤、宫腔填塞等，若有失血性休克发生，为挽救生命，可能需要输血，输血则有可能发生输血反应、或导致传染病的传播，如各种止血措施均无效，需行子宫切除术来止血，更甚者也可危及生命，引起死亡。7.羊水栓塞：在产时或产后，一旦羊水进入母循环，可能会引起母体严重的类过敏反应，导致产妇窒息、休克、出血等现象称为羊水栓塞。该病罕见而凶险，死亡率高达80％以上。8.产时母体损伤：在分娩过程中，浅度的撕裂比较常见，但极个别情况下可能发生较大的产道、会阴、直肠、肛门的撕裂伤，造成出血、局部功能受到影响，需要进行手术修补，尤其当肛门、直肠受累时，有可能出现局部感染、排便功能障碍等。9.产时新生儿损伤：因胎头、胎肩过大及难产因素，在阴道助产时，可能会有新生儿头皮血肿、水肿、头皮挫裂伤、臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血等情况发生，大部分情况是短暂性的，可自然恢复，但有个别情况可能是永久性的损伤，极个别严重情况也有新生儿死亡的可能。10.新生儿畸形或缺欠：由于产前未能发现的胎儿畸形或缺欠，而意外产出畸形或缺欠的新生儿，其发生率为2—4％。11.臀位分娩的风险性：臀位分娩可能出现脐带脱垂、后出头困难而危及胎儿，严重可导致新生儿窒息，乃至新生儿抢救无效死亡或致残。12.感染：分娩不是一个绝对的无菌过程，有可能出现产后盆腔、泌尿系、生殖道、伤口的感染。术后可使用预防性使用抗生素，调整全身情况，提高机体免疫力。13、其他不可预知的风险。（三）剖宫产及剖宫产产钳助产危险性、并发症及预防处理措施在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经知悉并理解,我知道手术分娩是一种成熟的分娩方式,但也是一种创伤性的手段,术中和术后可能发生的并发症和意外情况包括但不限于：xx医院产科知情同意书第3页共4页1、麻醉意外：麻醉过程有可能出现低血压、硬膜外血肿、神经损伤、脑脊液外溢、瘫痪等意外情况，严重者可致休克，危及生命。麻醉师会严密观察，及时处置。2.心脑血管意外：产妇分娩前后心血管系统要经过一个巨变过程，加之麻醉的影响，个别有合并症的产妇在剖宫产前后可能发生心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑溢血、脑血栓等意外。我们会加强监护，及时处置。3.术中或产后大出血：刮宫产在胎儿娩出后可能发生宫缩乏力、胎盘植入或胎膜残留在宫腔内、子宫胎盘卒中、局部血管损伤、凝血功能异常等，这些因素往往是无法预知的，一旦出现出血的情况，医生会根据产妇的情况立即做出相应的处理措施，譬如给予宫缩剂、缝合裂伤、给予凝血药物等，如果有失血性休克的情况出现，为挽救生命，可能需要输血，如果各种止血措施均告失败，有可能会需要行子宫切除术来止血，更甚者也可危及生命，引起死亡。4.邻近脏器损伤：所有的手术均需要对周围的组织进行分离，有可能造成邻近脏器的损伤、功能障碍，剖宫产术中容易导致损伤的脏器包括膀胱、肠道、输尿管、阴道、卵巢等脏器。我们会仔细操作，尽量避免意外情况发生，发生后我们会及时处理。5.胎儿宫内窘迫、新生儿窒息：如果在剖宫产之前因某种原因有潜在胎儿宫内窘迫，剖宫产时可能发生新生儿窒息而进入抢救状态，可出现新生儿抢救无效死亡或致残的发生。剖宫产术由于新生儿未经过产道挤压，剖宫产儿因未经产道挤压，此外有的新生儿由于肺发育不成熟（糖尿病、早产），易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损伤、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡。我们会请新生儿科医师在场监产，发生时及时积极参加抢救。6.新生儿损伤、新生儿畸形：剖宫产并不能完全避免胎儿发生损伤的可能性，包括皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血等情况，大部分情况是短暂性的，可自然恢复。接生时我们会仔细操作，动作轻柔。由于产前未能发现的胎儿畸形或缺欠，而意外剖宫产出畸形或缺欠的新生儿，其发生率为2—4％。7.羊水栓塞：在剖宫产时，一旦羊水进入母循环，可能会引起母体严重的类过敏反应，导致产妇窒息、休克、DIC、出血等现象称为羊水栓塞。该病罕见而凶险，死亡率高达80％以上。破膜后我们会吸净羊水、再娩先露，及早发现，及时处理，做好抢救准备。8.术后切口脂肪液化、感染、延期愈合可能：术后易发生宫内感染、腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。此种情况并不少见，需要清创、换药处理，必要时需二期缝合。9.术后感染：由于子宫腔与外界是相通的，并非绝对无菌，有可能出现产后盆腔、泌尿系、生殖道、伤口的感染。术后给予预防性应用抗生素，术前纠正全身情况，提高机体抗病能力。10、血栓性静脉炎或静脉血栓形成，栓子脱落以致肺栓塞、脑栓塞。鼓励患者早日下床活动，对存在高危因素者予以预防性治疗。11、手术后可能发生腹膜炎、肠麻痹、肠粘连、肠梗阻、切口疝。术后鼓励患者多活动，促使肠蠕动恢复。12、其他：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸；肾功能衰竭；多脏器衰竭；子宫内膜异位症。13、胎儿入盆深及胎头浮动者，可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症。14、除上述情况外，本例手术尚可有可能发生的其他不可预知的并发症，另外还需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。15、剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后。医师已向我详细交代和解释以上所有手术风险。我明白这些并发症可以导致本人及胎儿、新xx医院产科知情同意书第4页共4页生儿身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意/□不同意授权医师可以即时处置。是否有坚决不同意分娩过程中可能采取的必要措施：□无□有：【□催产素点滴；□人工破膜；□阴道局部应用前列腺素制剂引产；□内回转术、宫颈封闭；□产钳术、胎吸术、臀位助产；□必要时会阴侧切术；□手取胎盘和清宫术等。】四、胎盘处置选择另外，产妇产后胎盘归产妇所有，正常产妇的胎盘可以取走自行处理，也可以委托医院代为处理。因胎盘含有血液，有传染疾病的可能，自行取走的胎盘造成的任何后果由带走胎盘者承担，且胎盘一经带出产房，不能再送回。已明确诊断有传染性疾病或无相关化验检查能证明产妇无传染性疾病者，胎盘不能自行处理。我决定选择胎盘由（□柳州二空医院□家属取走）处理。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。五、免责同意我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。我并未得到医生百分之百成功的许诺。上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该手术引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。临产妇及家属意见表示：孕产妇签字（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权时，可以空缺，但医师应注明）：身份证号码：孕产妇家属签字：与患者的关系：联系电话：。身份证号码：。孕产妇授权代理人签字：（在此项签字即视同得到授权）身份证号：签字时间：年月日时分（授权代理人签字需附有效证件号码及授权文件或身份关系证明材料）第一次谈话医生：年月日时分第二次谈话医生：年月日时分第三次谈话医生：年月日时分第四次谈话医生：年月日时分