zm-早产儿营养支持策略.

早产儿营养支持策略及最佳实践小型学术研讨会全程营养管理提升生存质量主要内容•早产儿营养管理面临新挑战•早产儿营养管理应重“质”保“量”•早产儿全程营养管理早产——一个真正的全球性问题•早产是新生儿死亡的首要原因•据估计，每年有1500万例早产婴儿，且这一数字仍在上升•每年有超过100万例婴儿死于早产并发症•低收入国家，平均12%的婴儿出生过早；较高收入国家为9%WHO.早产实况报道第363号.2013年11月中国——早产儿大国1.印度：3,519,1002.中国：1,172,3003.尼日利亚：773,6004.巴基斯坦：748,1005.印度尼西亚：675,700WHO.早产实况报道第363号.2013年11月美国：517,4007.孟加拉国：424,1008.菲律宾：348,9009.刚果民主共和国：341,40010.巴西：279,300早产数量最高的10个国家：中国早产儿面临的最大挑战--高EUGR率1.ClarckRH,etal.ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates.Pediatrics2003;111:986-90.2.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.12EUGR:-影响生长发育-对神经系统发育影响是不可逆的中国EUGR率高于美国早产儿EUGR发生与营养状况密切相关营养状况是影响早产儿生长发育的最重要因素钟庆华等.新生儿重症监护室中早产儿营养状况及宫外生长发育迟缓的危险因素.中国当代儿科杂志.2012;14(1):20-23.2007-2008NICU中早产儿早期营养状况和发生EUGR的危险因素回顾性研究(N=110)EUGR非EUGR早产儿生长速率与神经发育和生长结局密切相关EhrenkranzRA,etal.Growthintheneonatalintensivecareunitinfluencesneurodevelopmentalandgrowthoutcomesofextremelylowbirthweightinfants.Pediatrics.2006Apr;117(4):1253-61.随体重增加，18-22个月期间的脑瘫、MDI70、PDI70、神经发育障碍、神经系统检查异常、再住院显著降低美国NICU超低出生体重儿多中心队列研究(N=600)将婴儿按住院期间生长速率分为由低至高的4个等级营养管理的重要性营养摄入不足生长迟缓神经认知发育障碍早产儿营养管理面临新挑战在关注提高早产/低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供充足而安全的营养以帮助其在快速生长的同时，提升生存质量并获得良好的远期预后早产儿理想的生长目标——优“质”足“量”AAP,2009ESPGHAN，2010量：体重增长速率质：体质结构和功能欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会：为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。美国儿科学会：应给予充足和均衡的营养素使早产儿的生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿。营养摄入要保“质”保“量”•蛋白质的重要性•适宜的能量/蛋白质比值与摄入充足能量同等重要•在摄入足量蛋白质前提下，适宜能量摄入为110135kcal/kg·day•出现生长迟缓时，单纯增加能量摄入不能解决问题•容易被忽略的是摄入蛋白的“质”也会影响蛋白的吸收•脂肪•摄入脂肪的“量”和“质”也会影响早产儿的生长和身体组成•添加中链脂肪酸ESPGHANCommitteeonNutrition.Enteralnutrientsupplyforpreterminfants:commentaryfromtheEuropeanSocietyofPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutritionCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010Jan;50(1):85-91.Kashyap,S.andHeird,W.C.,In:Raiha,N.C.R.(ed.),ProteinMetabolismDuringInfancy,RavenPress,NewYork,1994,蛋白摄入与体重增长的变化蛋白摄入早产儿蛋白摄入与体重增长成正相关早产儿蛋白和能量需求(肠内营养)体重(g)蛋白(g/kg/d)能量(kcal/kg/d)蛋白/能量(g/100kcal)500-7004.01053.8700-9004.01083.7900-12004.01193.41200-15003.91253.11500-18003.61282.81800-22003.41312.6ZieglerEE,Nutrientrequirementsofprematureinfants2007NestleNutrWorkshopSerPediatrProgram,Vol59,pp161-176早产儿全程营养管理第一阶段：-肠外营养-肠道启动第二阶段：喂养过渡:增加肠内营养，减少肠外营养第三阶段：肠内营养(后期)第四阶段：出院后早产儿肠外营养Q:为什么需要肠外营养?A:因为未成熟的肠道不能吸收足量肠内营养Q:哪些早产儿需要肠外营养?A:所有出生体重1800g的婴儿(1800g的选择性应用)VLBW的肠外营养•生后2小时内开始输注氨基酸•从3g/kg/d开始(最少1.5g/kg/d)，增加至3.5g/kg/d•生后24小时内开始使用脂肪乳剂，从1.0g/kg/d开始，增加到2.0g/kg/d•葡萄糖输注速率从4mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日增加1-2mg/kg/min•肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPNVLBW的喂养策略•生后第一天或第二天开始喂养•从少量开始,e.g.,2cc/8hrs•监测胃潴留•胃潴留减少后缓慢增加奶量（喂养频率或量）•不要因为偶尔出现的较多潴留而随意停止喂养•注意胎粪的排出目标：肠外肠内管饲经口肠道启动目的：促进肠道成熟未成熟肠道：•细胞少,酶活力不足•肠道通透性增加•肠道动力不足和失调•易罹患NEC•缺乏正常菌群肠道启动的时机Q:何时开始?A:生后当天或第二天Q:为何要早开奶？?A:延迟喂养只会延缓肠道的成熟并导致萎缩Q:早开奶会增加NEC风险吗?A:不会，反而降低NEC和败血症风险肠道启动的方式Q:用什么？A:母乳Q:为什么?A:母乳能安全有效的启动肠道Q:何时加量?A:当胃潴留开始减少Meinzen-DerrJ,etal.Roleofhumanmilkinextremelylowbirthweightinfants’riskofnecrotizingenterocolitisordeath.JPerinatol2009;29:57-62.天（年龄）无NEC的存活婴儿比例母乳喂养量与婴儿存活率呈正相关人乳喂养量与极低出生体重儿出生后2周内NEC或死亡风险的降低呈剂量相关喂养过渡问题1、加奶速度？2、何时开始强化母乳？3、何时停止TPN？喂养的进度•MorganJ2013系统评价7项RCT，964名早产儿渐进式肠内喂养：5-7天内超过最小肠内喂养量(24ml/kg·d)，每天增加15-20ml/kgMeta分析结果：延迟肠内喂养（出生5-7天后）与尽早肠内喂养（4天内）对NEC及全因死亡风险的影响并无显著差异MorganJ,etal.Delayedintroductionofprogressiveenteralfeedstopreventnecrotisingenterocolitisinverylowbirthweightinfants.CochraneDatabaseSystRev.2013May31;5:CD001970.早产儿母乳喂养的优越性•近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC和ROP患病率。•远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。母乳为何需要强化?•对于胎龄34周、出生体重2000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其蛋白质及多种营养素的需求，生长速度较慢母乳仅能提供早产儿所需要蛋白量的1/3和一部分营养素。母乳内钙磷含量较低，这些矿物质的不足会刺激破骨细胞释放骨钙以维持正常血清钙浓度，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。王丹华.早产儿营养管理面临的挑战.中华儿科杂志.2012,50(5):321-325.指南推荐——强化母乳•ESPGHAN肠内营养支持共识2010：“在强化添加必须营养素以满足需求的前提下，建议以母乳作为早产儿的标准营养支持方法。”•AAP和ESPGHAN均推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足其快速生长的营养需求。•中国《早产/低出生体重儿喂养建议》建议添加时间：早产儿耐受100ml/(kg·d)的母乳喂养后。补充强化剂后的母乳更适合早产儿营养需求营养成分未强化的早产母乳强化早产母乳(FM85)能量(kcal)7088蛋白质(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物(g)7.010.6钙(mg)2273磷(mg)1448母乳+强化剂与未强化早产母乳的主要成分（单位/100ml）TaeuschHW,etal.Avery’DiseasesoftheNewborn.8stEd.2004.使用母乳强化剂有利于早产儿体重增长KuschelCA,HardingJE.Multicomponentfortifiedhumanmilkforpromotinggrowthinpreterminfants.CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD000343.8项临床研究结果的荟萃分析结果证实：母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长早期积极强化母乳令早产儿获益更多母乳强化剂应用研究协作组.早产儿母乳喂养强化方法的探讨.中国新生儿科杂志.2014;29(1):9-13.2009-2011年中国4家三甲医院NICU回顾性队列研究(N=67)P=0.013P=0.012晚强化组SGA比例在出院时较出生时明显较早强化组多慢强化组SGA比例在出院时较出生时明显较快强化组多母乳+强化剂喂养的早产儿院内感染率低母乳强化剂应用研究协作组.母乳强化剂在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究.中华儿科杂志2012年5月第50卷第5期强化母乳喂养组院内感染发生率明显低于对照组指南推荐：早产儿配方奶——补充母乳对早产儿营养需要的不足•保留了母乳的许多优点•使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收•适当提高热量•强化了多种维生素与矿物质早产/低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志.2009;47(7):508-510.早产儿配方奶的优点•蛋白质含量高•约2.7～3.0g/100kcal•乳清蛋白与酪蛋白比例为6:4或7:3•足量、易吸收的脂肪•必需脂肪酸含量和比例适宜•中链脂肪酸占40％•有些配方强化了长链多不饱和脂肪酸，使其达到母乳含量，利于早产儿神经系统的发育王丹华.《早产/低出生体重儿喂养建议》解读.中华儿科杂志.2009;47(7):513-516.•碳水化合物•40％～50％乳糖•50％～60％多聚葡萄糖•供给所需热量，而不增加血渗透压•强化维生素和矿物质•VitA、VitD、VitE、VitK等•钙、磷、铁、钠、铜、硒等•满足快速生长和骨骼矿化的需要早产儿配方乳符合早产儿营养需求营养成分早产过渡母乳(产后6-10天)早产成熟母乳(产后22-30天)早产儿配方乳能量(kcal)60-7264-7480-81蛋白质(g