《半限制人工肘关节置换治疗复杂性肱骨远端骨折的疗效分析》修改稿

作者单位：无锡市中医医院骨伤科，江苏无锡210046半限制人工肘关节置换治疗复杂性肱骨远端骨折的疗效分析毛建杰韩亦军*葛文杰杨掌权复杂性肱骨远端骨折是创伤骨科临床治疗的难点之一。对于大部分肱骨远端骨折，一般行切开复位钢板螺钉内固定，但对于骨质疏松或骨折粉碎严重的患者复位及固定极为困难，术后易发生畸形愈合、创伤性关节炎、功能障碍等并发症，严重影响生活质量[1]。2010～2012年对4例复杂肱骨远端骨折采用人工全肘关节置换术治疗，近期疗效满意。1资料与方法1.1一般资料4例患者中男2例，女2例；年龄55~80岁，平均62.5岁。肱骨远端新鲜骨折3例，其中骨折类型（AO）C2型1例，C3型2例，肱骨远端陈旧性骨折1例。陈旧性骨折患者关节处于非功能位，肘关节活动受限，屈伸活动度：20~85°，X线表现为关节间隙明显变窄，骨折线仍然存在。4例患者均采用LINKENDO-MODEL半限制型人工肘关节假体进行全肘关节置换。1.2手术方法全身麻醉，患者仰卧位，患肢置于胸前，应用止血带。肘关节后侧正中切口，于尺骨鹰嘴水平略偏向内侧以方便显露尺神经，钝性分离皮下组织，松解并保护尺神经，最后前置。正中劈开三头肌腱，显露尺骨鹰嘴，于尺骨近端和尺骨鹰嘴骨膜下剥离肱三头肌腱，显露肱骨远端、尺骨近端及桡骨头。锐性剥离内、外上髁肌肉以及韧带附着点，切掉鹰嘴尖端，外旋前臂使关节脱位，切除滑车中部，肱骨髓腔开口、扩髓。插入肱骨试模，试模的髁间部分要稍低于内外髁最远端，修整使其与试模髁间部分平齐。于尺骨远端进行截骨，第一刀于尺骨冠状面上沿尺骨纵轴方向进行截骨，第二刀垂直于第一刀截骨，厚度较第一刀薄三分之一。尺骨扩髓、试模，试模时要注意试模近端需与尺骨鹰嘴平齐。连接假体试模，检查力线和松紧度，确保肘关节的屈伸活动度及前臂的旋转度。取出假体，髓腔中注入骨水泥，先后安装尺骨假体及肱骨假体，尺骨假体插入的深度应该是其关节轴心位于鹰嘴和冠状突的中心点，连接关节轴衬垫和铰链轴，使肘关节复位于正常伸直位，并能屈肘到140°以上，稳定至骨水泥硬固，在屈肘状态下拧入锁定螺钉。用可吸收线把三头肌腱原位缝合，将伸肌总腱与屈肌总腱分别缝至三头肌腱的外侧及内侧缘，常规放置引流并逐层缝合伤口，伤口加压包扎，上肢置于半屈曲位。1.3术后康复抬高患肢，术后36h去除引流，术后24h开始主动伸屈肘关节和握拳练习，每日2~3次主动伸屈肘运动，结合CPM被动伸屈肘活动30min，2次/d，根据锻炼情况，在患者可耐受情况下逐步增加活动度。术后2w拆线出院，出院后早期每1~2w复查1次，持续3m，以后每3m门诊随访1次，指导患者功能锻炼。6w后可行适当阻抗伸屈肘主动运动。患肘终身严禁持物重量5kg或剧烈活动。2结果本组手术时间120~240min，平均160min；出血量150~250ml，平均180ml，切口均Ⅰ期愈合良好。4例患者均获随访，时间6~18m，平均12.8m。术后随访未见明显的假体松动、感染、假体周围骨折等并发症发生；肘关节屈伸功能均有不同程度的提高。能基本满足生活自理。采用Mayo肘关节功能评分：术前28~54分，术后68~90分，由于病例数较少，未予统计学比较。典型病例（见图1）：患者男，55岁，40年前因外伤致右肘部疼痛，活动受限，未治疗。40年来，患者右肘外翻畸形，关节屈伸活动度约：20~85°。入院后在全麻下行右肘关节置换术，术后早期主动及被动功能锻炼，术后2w，右肘部无疼痛，右肘屈伸活动度：5°~95°。术后3m，右肘屈伸活动度：0°~115°，持3kg重物无不适。术后6m，右肘屈伸活动度：0°~120°，未发现假体松动、感染、肘关节疼痛等不适，疗效满意。图1a术前右上肢全长片，提示：右肱骨远端陈旧性骨折；b、c术后3d复查右肘关节正侧位片，提示人工肘关节置换术后，人工关节位置良好。3讨论肱骨髁间骨折属于关节内骨折之一，可通过切开复位内固定和早期的功能锻炼进行治疗[2]，但对老年患者，因其骨质疏松明显，难以复位和固定，切开复位内固定的结果并不满意，且相应的并发症发生率较高，年龄越大，内固定疗效越差。所以，对于肱骨远端粉碎性骨折的骨质疏松的老年患者，如何进行坚强内固定是目前临床上的难题[3]。近年来，对严重的复杂性肱骨远端骨折，尤其是老年病人，采取全肘关节置换术（totalelbowarthroplasty,TEA）进行治疗取得满意疗效[4]。TEA在我国开展近40年，最初主要用于肘关节类风湿性关节炎，随着人工全肘关节设计的改良和关节置换技术的成熟，TEA的适应证逐渐扩大。近年来，许多学者应用TEA治疗肘关节其他疾患，包括肘关节肿瘤、创伤性关节炎、骨性关节炎、肱骨远端骨折畸形愈合或不愈合、老年人肱骨远端粉碎性骨折等，疗效良好[5]。因此，TEA为这类复杂的肘关节疾患提供了一种疗效肯定的治疗方法。我们对复杂性肱骨远端骨折患者行TEA治疗的体会如下。3.1围手术期治疗X线检查应摄上肢全长片（从腕关节到肩关节），术前作图，获取力线、外翻角等数据，初步确定假体型号；老年患者手术前后常规治疗骨质疏松症；有神经损伤症状患者，手术前后需营养神经治疗。3.2手术技巧及要点手术入路必须避开尺神经，避免在尺神经沟作切开，以免损伤尺神经，尺神经常规要前置[5]；当肱骨远端内外骨缺损时会影响假体的旋转对位和垂直高度，故用肱骨截骨模块及髓内定位有助于进行对位；安装肱骨假体和尺骨假体，试复位检查肘关节是否有活动受限（屈伸活动度0~150°），检查是否有撞击及关节囊挛缩；尽可能采取减少对伸肌装置干扰的手术入路，术中显露尺骨鹰嘴和冠状突时尽量保留肱三头肌在尺骨上的附着点，伸肌和屈肌总腱分别缝至三头肌腱外侧缘和内侧缘；使用骨水泥固定时，应注意将骨水泥枪管用电动摆锯切至与假体柄等长，防止骨水泥过分灌注。3.3术后早期功能锻炼术后进行早期的可耐受的功能锻炼对于肱骨远端骨折术后肘关节功能恢复具有重要意义，系统、规范的康复方案有助于减少术后并发症的发生，并最大程度地恢复关节功能[6]。参考文献[1]AtalarAC,DemirhanM,SalduzA,etal.Functionalresultsoftheparallel-platetechniqueforcomplexdistalhumerusfractures.ActaOrthopTraumatolTurc,2009,43(1):21-27.[2]RuchelsmanDE,TejwaniNC,KwonYW,etal.Coronalplanepartialarticularfracturesofthedistalhumerus:currentconceptsinmanagement.JAmAcadOrthopSurg,2008,16(12):716-728.[3]邱贵兴，王炜，翁习生.肩肘关节置换[M].北京：人民卫生出版社，2006：357.[4]陈歌，张忠杰，等.人工全肘关节置换治疗老年复杂肱骨髁间骨折的初步报告.四川医学，2010，31(2)：188-189.[5]毛宾尧，李新春，等.陈旧性肱骨远端复杂性骨折的人工肘关节置换.中国矫形外科杂志，2012，20(8)：677-679.[6]WangYL,ChangWN,HsuCJ,etal.Therecoveryofelbowrangeofmotionaftertreatmentofsupracondylarandlateralcondylarfracturesofthedistalhumerusinchildren.JOrthopTrauma,2009,23(2):120-125.[作者简介]毛建杰（1984年-）男，硕士研究生，住院医师。研究方向：骨伤科。*[通讯作者]韩亦军（1971年-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨伤科。（收稿日期：2013-06-24）