β-阻滞剂围术期

除按作用的受体分类外,这些β受体阻滞剂有新的分类方式:经肝脏代谢此类药物的代表是普萘洛尔和美托洛尔。它们几乎完全由小肠吸收,由于其亲脂性,高浓度下易进入中枢神经系统,从而导致相关不良反应。这类药的生物利用度变化大,血浆半衰期短。经肾脏以原型排泄此类药物的代表是阿替洛尔和索他洛尔。他们经肠道吸收不完全,由于其亲水性,不易进入中枢神经系统,故不会导致相关不良反应。此类药物生物利用度变化不大,血浆半衰期长。酯酶代谢此类药物的代表是艾司洛尔,由于它可被血和肝脏中的脂酶迅速代谢,半衰期仅10min,故又被称作超短效β1受体阻滞剂,术中使用机动性大。目前,围手术期常用的β1受体阻滞剂有美托洛尔和阿替洛尔,前者既有口服缓释片剂,又有注射针剂,而阿替洛尔只有口服剂型而没有注射针剂。β1受体阻滞剂有心脏选择性,但这种选择性是相对的,大剂量应用时仍会同时阻滞β1和β2受体。重新认识β受体阻滞剂在围手术期的作用在2001年举行的第23届欧洲心脏病年会上,多数学者认为,应将既往被视作慢性心衰患者禁用药物的β受体阻滞剂作为这类患者的常规治疗用药,因为它可降低心肌能耗,让“疲惫”的心脏得到适当休息,并通过逆向心室重塑,调节心脏收缩和舒张过程,从而改善心脏舒缩功能。β受体阻滞剂还可被用于治疗原发性高血压和动脉粥样硬化。由于β受体阻滞剂对离子通道有多重作用(减少钠、钙内流和钾外流),因此具有“以一当三”的抗心律失常作用。β受体阻滞剂还可用于有心衰症状和射血分数降低(35%)的患者,以及近期或曾经发生过心梗的患者,因而使用范围可进一步扩大到围手术期。在不良反应方面,尚无科学证据证明,它会加重患者的跛行、抑郁、低血糖、性功能障碍或损害神经-肌肉的传导等。β受体阻滞剂在围手术期的应用约2%~5%接受非心脏手术的患者会发生致命性心脏不良事件,死亡率达60%。β受体阻滞剂治疗可降低手术患者发生心脏不良事件的危险,并降低他们的围手术期死亡率。Schouten等对纳入1077例手术患者的15篇文献进行荟萃分析的结果表明,β受体阻滞剂可降低心肌缺血(65%)、心肌梗死(56%)和心源性死亡(67%)的发生率,从而显著减少心脏不良事件的发生。Lama用循证医学方法评估全身和经眼使用β受体阻滞剂的不良反应,结果并非如既往报告的那样严重和多见。因此,除那些有潜在心、肺禁忌证的患者外,多数患者完全可以使用β受体阻滞剂,但医师在用药之前应当详细询问病史,并在使用过程中监测患者的血压和心率(律)。具体用药方法如下:术前用药接受冠脉搭桥的患者术前1h可口服美托洛尔23.5~47.5mg或阿替洛尔6.25~12.5mg。如合并不稳定型心绞痛,还可加服地尔硫15mg,以降低心脏的应激性。气管内插管或拔管行气管内插管或拔管时患者易出现心血管反应,从而出现心动过速和高血压,因此在插、拔管前可静注艾司洛尔1~2mg/kg,对合并高血压者可加用尼卡地平0.5~1mg,以抑制交感神经的过度兴奋。术中控制室上性心动过速对术中发生室上性心动过速或快速房颤的患者,可静注美托洛尔1~2mg(负荷量为15mg)。术中控制性降压当使用硝普钠或尼卡地平控制性降压时,往往诱发心动过速而影响降压效果,此时可使用美托洛尔1~2mg,使心率降至70~80次/分,这种治疗还可协同增强降压的效果。预防复发性室颤心室纤颤可因交感神经的过度兴奋(或交感风暴)而变得顽固,为防止除颤后室颤的复发,可静注美托洛尔2~5mg,以阻断心肌上的β2受体,防止因心肌缺血诱发的室颤。解除法乐四联症患儿的缺氧发作出现紫绀的法乐四联症患儿在哭闹挣扎时缺氧情况会急剧加重,这会导致其右室流出道痉挛,这种情况下仅吸氧不能改善患儿缺氧,可试用美托洛尔0.5~1mg,以解除右室流出道痉挛,增加肺血流量并促进血红蛋白氧合。β受体阻滞剂的禁忌证有急性失代偿性心力衰竭、伴出血或休克的心动过速、严重的心动过缓或房室传导阻滞、哮喘或慢性阻塞性肺病。其使用注意事项包括:①从小剂量开始,逐渐加至目标剂量。②使用过程中注意监测血压,保持血流动力学稳定。③对快速房颤患者可先用洋地黄类药物(如毛花苷C0.2~0.4mg),再加用β受体阻滞剂(如美托洛尔2~3mg)。④如遇严重心动过缓,可用阿托品或异丙肾上腺素对抗,必要时可安置人工心脏起搏器。总之,只要适应证和用药剂量掌握得当,对麻醉科医师而言,β受体阻滞剂不是围手术期的“打手”,而是“帮手”。其不仅可用作术前用药,还可用于控制患者术中的心率和血压,因此它是围手术期麻醉科医师和ICU医师应常备的急救药品。术前药物准备：a.诱导药：咪达唑伦1支→5mL【1mg/mL】阿托品1支→5mL【0.1mg/mL】地塞米松2支→2mL【5mg/mL】利多卡因2支→10mL【20mg/mL】芬太尼3支→6mL【0.05mg/mL】维库溴铵5支→20mL【1mg/mL】(顺苯磺酸阿曲库铵2支→20mL【1mg/mL】)异丙酚20mL【10mg/mL】b.微泵药：多巴胺5支→20mL【5mg/mL】(双多：多巴胺5支＋多巴酚丁胺5支→20mL【5mg/mL】)硝酸甘油4支→20mL【1mg/mL】米力农1支→10mL【0.5mg/mL】(20mL针筒)(氨力农2支→20mL【5mg/mL】)瑞芬太尼1支→20mL【0.05mg/mL】或2支→20mL【0.1mg/mL】异丙酚50mL【10mg/mL】合贝爽(恬尔心)3支→50mL【0.6mg/mL】取(桡A时.)(各微泵药物需连接延长管)可达龙3支→50ml氨甲环酸c.瓶装药：去氧肾上腺素2支→500mL【40ug/mL】或0.5支→100mL【50ug/mL】去甲肾上腺素1支→100mL【20ug/mL】肾上腺素1支→100mL【10ug/mL】d.其他药：去甲肾上腺素2支→20mL【0.2mg/mL】(微泵)或3支→50mL【0.12mg/mL】(微泵)肾上腺素2支→20mL【0.1mg/mL】(微泵)或1支→20mL【0.05mg/mL】(微泵)钾镁泵：10％Kcl10mL＋25％MgSO42mL(微泵)或10％Kcl20mL＋25％MgSO44mL(微泵)艾司洛尔1支→20mL【1mg/mL】甲强龙2支→2mL【40mg/mL】肝素1支→10mL【10mg/mL】2支→4mL【50mg/mL】(体外)速尿2支→4mL【10mg/mL】鱼精蛋白2支→10mL【10mg/mL】或8支→40mL【10mg/mL】(50mL针筒体外)吗啡1支→5mL【2mg/mL】液体准备：1)外周补液：RL液(500mL)＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋三通(2个)2)中心补液：Gel(500mL)＋输液皮条(输血器)＋三通(1个)＋加温圈＋三通(6个)3)Dome：RL液(500mL)＋肝素20mg；如行漂浮导管监测还需在静脉压监测端做转换接头4)cellsaver冲洗液：RL液(500mL)＋肝素100mgβ—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药心电图监测以5导联线的监测较好V5监测对心肌缺血检出的成功率可达75％Ⅱ导联＋CS5〖即将左上肢（LA）的电极移植于V5的位置〗可全部监测到左心缺血时ST段的变化5个导联线，Ⅱ＋CS5＋V4R（胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处）可100％监测到左右心缺血时的ST段改变室性心律失常如与心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果心脏高动力时心律失常应首先降低心肌氧耗，β阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性心动过速缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率术中新发生的房颤由于对血流动力学的剧烈影响（房颤发生时往往出现严重低血压）须即刻治疗，首选措施为电击去颤不宜一味用药物治疗房颤，丧失救治机会血管麻痹综合征定义术中或术后早期出现低血压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛嵌压降低，心动过速，补充液体后症状无改善或改善不明显的一组综合征血管麻痹综合征临床表现特点较长时间的体外循环症状出现较早，往往在手术室或术后6小时内即有肢体末端毛细血管充盈正常，氧饱和度正常，但有少尿和低血压现象大量补充液体也不足以恢复血流动力学参数需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物（如去甲肾上腺素）经过36～48小时缩血管药物支持后，如无明显改善，可能出现心输出量下降，进而发展成低心排、多系统器官衰竭。血压对增加缩血管药物的剂量缺乏反应是一个预后不良的标志血管麻痹综合征的原因可能为长时间的体外循环导致的严重炎性反应、扩血管物质的释放、亚硝酸盐水平增加及内毒素的作用抗心绞痛药1硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯2β肾上腺素受体拮抗药3钙通道阻滞药硝酸酯类【药理作用】松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。1．降低心肌耗氧量;2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注;3．降低左室充盈压;4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。【临床应用】1.各种类型心绞痛;2.心力衰竭;3.急性呼吸衰竭及肺动脉高压。【不良反应及注意事项】1.血管舒张作用所致的不良反应;2.耐受性;3.高铁血红蛋白血症。β肾上腺素受体拮抗药【抗心绞痛作用】1降低心肌耗氧量;2改善心肌缺血区供血;3其他:促进氧合血红蛋白解离;促进葡萄糖的摄取和利用;减少心肌游离脂肪酸含量。【临床应用】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。对伴有心律失常及高血压者尤为适用。降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率。药物:普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。β受体拮抗药和硝酸酯类合用:协同降低耗氧量;β受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强;硝酸酯类可缩小β受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长;合用时用量减少，副作用也减少。【注意事项】1应从小量开始逐渐增加剂量;2停用β受体拮抗药时应逐渐减量;3变异型心绞痛不宜应用;4心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用;5血脂异常者禁用。钙通道阻滞药钙通道阻滞药是临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对变异型心绞痛疗效最佳。【抗心绞痛作用及机制】1．降低心肌耗氧量2．舒张冠状血管3．保护缺血心肌细胞4．抑制血小板聚集【临床应用】钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。与β受体拮抗药相比有如下优点：①变异型心绞痛是最佳适应证；②适于心肌缺血伴支气管哮喘者；③较少诱发心衰；④适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者。药物:硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verapamil）地尔硫zhuo（diltiazem）哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（prenylamine）硝苯地平与β受体拮抗药合用:二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用，β受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，钙通道阻滞药可抵消β受体拮抗药收缩血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜。其他抗心绞痛药物卡维地洛卡维地洛（carvedilol）β1、β2和α受体阻断药，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心功能不全和高血压的治疗。吗多明吗多明（molsidomine）代谢产物作为NO的供体，释放NO，发挥与硝酸酯类相似的作用。舌下含服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效较好。尼可地尔尼可地尔（nicorandil）是K+通道激活剂，既有激活血管平滑肌细胞膜K+通道，促进K+外流，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流作用，还有释放NO，增加血管平滑肌细胞内cGMP生成的作用。使冠脉血管扩张，减轻Ca2+超载对缺血心肌细胞的损害。主要适用于变异型心绞痛和慢性稳定型心绞痛，