β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的合理应用

β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的合理应用河北省张北县医院内科忻加海076450β肾上腺素受体阻断剂简称β受体阻断剂，是目前广泛应用于临床的一种心血管药物。现有的β受体阻断剂可分为三代，第一代：非选择性β受体阻断剂，以普萘洛尔、噻吗洛尔为代表；第二代：选择性β受体阻断剂，以美托洛尔、比索洛尔为代表；第三代：兼有α、β受体阻断作用的β受体阻断剂，以拉贝洛尔、卡维地洛为代表。各种β受体阻断剂由于其芳香环化学结构不同，溶解性、生物利用度及代谢方式、半衰期等都有很大差别。慢性心衰时交感神经活性过度增强是心力衰竭时机体的重要适应机制之一，β受体阻断剂能减慢心律，降低心肌收缩力，减少能量消耗，从而改善心肌缺氧和能量匮乏，不少研究发现β受体阻断剂具有抑制心肌细胞凋亡的作用，还能有效抑制甚至逆转左室重构。经过近20多年的临床实践，发现β受体阻断剂不仅能改善CHF患者的症状，增加运动耐力，减慢病程的发展，而且还可降低病死率。适应证所有慢性收缩性心力衰竭、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级或Ⅰ级伴左心室射血分数（LVEF）＜40%者，除非有禁忌证或不能耐受，均须终身应用β受体阻滞剂。NYHAⅣ级患者病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。此类药亦可应用于舒张性心力衰竭，尤其适用于伴高血压和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快性心房颤动需要控制心室率的患者。心力衰竭患者预后很差，应用β受体阻滞剂利显著大于弊。慢性心力衰竭患者应尽可能长期应用，以降低发病率、病死率和减少心源性猝死，从而改善预后。β受体阻滞剂的适用人群还可放宽些，除支气管哮喘的急性发作期外，均可考虑应用。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病、高龄、心肌梗死后等均不是禁忌证。药物的选择及应用方法①药物种类：应用已被研究证实有效的制剂，如美托洛尔（平片或缓释片）、卡维地洛和比索洛尔；②目标剂量：应考虑患者的年龄、基础血压水平、心率以及全身状况，其中心率是公认的心脏β1受体阻滞的有效指标，清晨起床前静息心率为55～60次/分（不低于55次/分）即达患者耐受剂量；③起始剂量：须从极小剂量开始，如美托洛尔平片3.125mg，2次/日，美托洛尔缓释片12.5mg，1次/日，比索洛尔1.25mg，1次/日，或卡维地洛3.125mg，2次/日；④剂量递增：以滴定方法调整剂量，如患者能耐受，每隔2～4周将剂量翻倍，出现不良反应或不能耐受，应延迟加量。在心力衰竭患者应用β受体阻滞剂时应特别注意以下几点：①充分利尿，无明显的液体潴留的证据，基本获得患者的干体重；②病情相对稳定，已经停用静脉用药，并已经开始口服的ACEI、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已经2周以上；③治疗开始时应采用很低的起始剂量(如卡维地洛3.125mgq12h、美托洛尔6.25mgq12h、比索洛尔1.25mgqd)，如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量(通常每2周增加剂量一次)至目标剂量或最大耐受剂量，④需要注意可能发生的不良反应包括低血压、液体潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，并根据情况适当调整利尿剂或/和ACEI的剂量；⑤对症状不稳定或需要住院治疗的心功能IV级患者，不推荐使用β受体阻滞剂；⑥对急性左心衰患者，禁用β受体阻滞剂。我国β受体阻滞剂临床应用常见误区1.认识有误区，不知道β受体阻滞剂应列为心力衰竭基本治疗药物，不知道冠心病患者应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防，不知如何评估β受体阻滞剂剂量是否适当等；2.使用率低，达推荐剂量的比率更低，2006年基层内科医师问卷调查显示，慢性心力衰竭的β受体阻滞剂使用率为40%，仅1%达到推荐剂量；3.应用不规范，在患者液体潴留尚未消除时就应用β受体阻滞剂，或起始剂量不够小、递增剂量速度不够缓，或患者出现病情反复，尚未明确是否与应用β受体阻滞剂有关就动辄停药等；4.选择β受体阻滞剂种类不当，未能根据临床证据，选用已证实疗效和益处的药物。β受体阻滞剂的不良反应及其处理(1)体位性低血压：β受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力；并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用，为一线的降血压药物。因此，体位性低血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时，为避免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量。(2)支气管痉挛：为药物对β2受体阻滞作用所致。因此，一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有β受体阻滞剂治疗强烈适应症(如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死)时，可以考虑小剂量试用对β1受体选择性较高的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药。必须提出的是，这种对β1受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现出对β2受体的阻断作用。(3)加重外周循环性疾病：为药物对β2受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者，也禁用或慎用。(4)心动过缓、传导阻滞：为药物对β1受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所致。对于β受体阻滞剂引起的心动过缓，以往整个医界过于敏感。实际上近年来认为，β受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定β受体阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在50～60次/分是临床上理想的治疗目标。在患者心率较慢时，必要时可以进行Holter检查，如果不存在RR长间歇(指大于2秒的长间歇)且心室率在7万次/24小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药；如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量β受体阻滞剂。使用β受体阻滞剂后如出现II度或II度以上的房室传导阻滞，应停用或减量β受体阻滞剂。(5)心力衰竭加重：β受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准用药。在国内外的治疗指南中，明确提出，对所有没有β受体阻滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力衰竭患者，应常规使用β受体阻滞剂。但β受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重所致。主要表现在开始使用β受体阻滞剂后的1～2月之内，这是导致β受体阻滞剂在心力衰竭患者治疗失败的主要原因之一，也是人们对在心力衰竭使用β受体阻滞剂的主要担忧所在。临床上要严格掌握适应症，禁忌症及注意事项，避免这一副作用的发生。临床医生需深刻理解β受体阻滞剂在心衰治疗中不可替代的作用，紧紧把握好其应用时机，根据患者个体情况尽早、长期使用，达到有效的β1受体阻滞，以最大限度地发挥其生物学效应，为更多的心衰患者带来其本应享有的获益。