《围手术期管理办法》5

1绍市卫发〔2010〕253号绍兴市卫生局关于下发《围手术期管理办法》的通知各县（市、区）卫生局，市直医疗单位：为加强围手术期管理，降低医疗风险，2006年7月我局下发了《关于下发围手术期管理办法（试行）的通知》（绍市卫发〔2006〕114号）。该《办法（试行）》实施四年多来，为规范全市各级各类医疗机构围手术期诊疗服务行为，加强医疗质量和医疗安全管理起到了很大的作用。近几年来，随着相关法律法规和诊疗服务规范的陆续出台，根据“医院管理年”、“医疗质量万里行”活动和医院等级评审要求，我局组织专家对《围手术期管理办法》（试行）进行修改，形成新的《围手术期管理办法》，现将该《办法》下发给你们，请认真组织实施，实施中遇到的问题,绍兴市卫生局文件2及时与我局医政处联系。《绍兴市卫生局关于下发围手术期管理办法（试行）的通知》（绍市卫发〔2006〕114号）同时废止。二O一O年十二月三十一日主题词：医疗质量管理通知2011年1月4日印发抄送：省厅医政处,省、市病历管理质控中心。绍兴市卫生局办公室（共印30份）3围手术期管理办法围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。在此段时间内，有许多与手术疗效和医疗安全有关的问题贯穿其中。为加强围手术期管理，确保手术疗效和安全，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范》、《手术安全核查制度》和《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律、法规，制定本办法。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理办法的第一责任人。各医院相关职能部门应加强对本院围手术期管理办法实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。本办法适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（一）术前管理：关键环节包括术前诊断、手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等。1.对拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。2.在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择先进、损害小、预后好的术式。3.术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。4.手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者全身不良情况，4使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。5.医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。6.术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术应由主刀医师同患方谈话。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。7.对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在主刀和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科（处）或总值班或医院授权委托的其他人员签字后施行手术。8.毁损性、探查性、较少开展的三类、四类、新开展的手术及危重患者、高龄伴其他基础疾病患者的手术，均应进行术前讨论。但常规开展的四类及以下手术可根据科室的技术水平、患者的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。术前讨论一般应在手术前三天内完成。9.严格执行手术审批制度。一、二类手术由主治医师及以上医师审批，三类手术由副主任医师及以上医师审批，四类手术由科主任或经授权的主任医师审批，危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经科主任同意后，报请医务科（处）、分管领导或院长审批。在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，当班（或值班）医师遇来不及办理审批的手术，应尽快通知上级医师或科主任，由上级医师或科主任5决定，但事后应即时报告有关部门和领导，并在48小时内补办审批手续。特殊手术须科内讨论，主管医师填写《手术审批单》，科主任签署意见后报医务科（处）审核，由分管领导或院长审批。开展须卫生行政部门准入许可的手术项目应有相应的许可手续。10.科主任或上级医师应按手术资质准入制度和相应的手术类别规定安排手术。各级医师担任手术的范围如下：（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术后，可担任一类手术的术者。（2）高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二类手术，熟练后可担任二类手术的术者。（3）低年资主治医师：在熟练掌握二类手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展三类手术。（4）高年资主治医师：逐步掌握三类手术，可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。可担任二类手术的术者，在上级医师指导下可担任三类手术的术者。（5）低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。（6）高年资副主任医师：在熟练掌握三类手术的基础上，可在主任医师指导下担任四类手术的术者，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，可担任三类手术和特殊手术的术者，参与本诊疗组三类及三类以下手术方案的制定和开展。（7）主任医师：熟练完成四类手术，可担任四类手术和特殊手术的术者，特别是完成新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研手术，负责本科（诊疗组）各类别手术方案的制定和开展。611.外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科（处）审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。12.麻醉医师应对每一位需麻醉的患者做好术前麻醉会诊工作，并根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。13.主刀医师（特殊情况下可由第一助手）术前应做好查房工作，仔细核实护理工作的实施情况，并根据手术需要，尽早通知手术室做好特殊器械和一次性植入物的准备工作。拟在术中实施冰冻切片检查的，应提前一天将申请单送至病理科，病理科医师应在术前查访患者的病情。14.在将手术患者送手术室前，应给患者佩戴标有患者身份识别信息的标识，并对手术部位按规定进行标示，以便手术安全核查。15.巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。16.在麻醉实施前，由主刀医师或第一助手主持，与麻醉医师和手术室护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。17.在手术开始前，由麻醉医师主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。18.手术安全核查应按照上述内容依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，并逐项填写《手术安全核查表》和《手术风险评估表》。如7无麻醉医师参加的手术，则由手术主刀（特殊情况下可由第一助手代替）主持并填写表格。不得提前填写表格。（二）术中管理：关键环节包括术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、输血、标本送检、器械和敷料清点等。1.对按规定进行术前讨论和术前谈话的手术，手术医师在实施手术时，原则上应按已定的方案执行。术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换主刀医师时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录和请患方签字，同时应向上级医师汇报。2.巡回护士和器械（洗手）护士应对术中追加的器械、敷料即时记录，在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告之手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。3.器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。4.术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。5.在实施手术的过程中，手术及麻醉操作程序应规范，如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科（处）或总值班汇报。在抢救处理过程中，台上台下应相互配合，切忌相互埋怨或推卸责任。6.术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接8登记，防止标本污损、差错或遗失。病理科在收到术中切下的实施冰冻切片检查的标本后，应根据手术医师的要求取样，按规范尽快完成诊断和发送报告。7.术中置入患者体内的医用内植物的标识，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸背面。8.参加手术的医护人员在手术台上不得使用手机或小灵通等。上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师，应在手术完成后方可下手术台。9.手术器械商或代表在手术期间，临时提供手术所需的器材或植入物，需提前在本院医务科（处）办理准入证明，经备案后方可进入手术室。（三）术后管理：关键环节包括麻醉复苏、离开手术室前核查及并发症的预防、早期发现、及时处理等。1.在患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，三方确认后分别在《手术安全核查表》和《手术风险评估表》上签名。2.住院患者《手术安全核查表》和《手术风险评估表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》和《手术风险评估表》由手术室负责保存一年。3.对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等患者术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将患者送9回病房。4.对术后患者，经管医护人员应根据诊断、施行的手术及全身不良情况，制定缜密的术后治疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施，以达到尽快地恢复其生理功能，促使早日康复的目的。5.手术后需要监护的患者应送重症医学科，患者在入或出重症医学科时相应科室之间应做好交接工作。6.术后应根据麻醉、手术类别、术式及患者的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度等。7.对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的患者，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量，视具体情况及时拔除引流物。8.术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。主刀医师应按规定做好术后查房工作，要注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。9.术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向有关部门或领导报告，以便尽快采取补救措施。术后科主任应组织科内讨论，分析原因，总结教训，并做好讨论记录，向有关部门和分管领导汇报、备案。（四）围手术期抗菌药物应用1