“醒脑开窍”针刺法对首发抑郁发作患者帕罗西汀使用剂量的影响(院内课题)

宁城县蒙医中医医院科研基金项目（暨院内课题）申报书（2016年度）项目名称：“醒脑开窍”针刺法对首发抑郁发作患者帕罗西汀使用剂量的影响项目负责人：张会敏所在科室：神志病科联系电话：[phone]申报日期：2016.07.121宁城县蒙医中医医院科研基金项目信息表项目名称“醒脑开窍”针刺法对首发抑郁发作患者帕罗西汀使用剂量的影响项目负责人姓名张会敏性别□男女身份证号15042919640124006X职称主任医师工作单位神志病科固话手机[phone]电子邮箱[e-mail]项目组主要成员姓名从事专业身份证号工作单位翟军萍针灸推拿150429197608210049针灸推拿科杨扬针灸推拿150429198112020916针灸推拿科张丽精神卫生150429197509294865神志病科（心理病房）曹玉新中医学150426198709240832神志病科（心理病房）项目执行期2016年09月至2018年09月项目组人数11人项目所属类别高新技术□农牧业□社会发展□创新平台载体□创新环境建设□其他项目摘要(150字以内)本研究按照随机对照试验设计原则，以首发抑郁发作患者为研究对象，以“醒脑开窍”针刺法干预首发抑郁发作患者，通过汉密尔顿焦虑评价量表等为切入点，进行疗效及安全性评价，旨在通过现代科学研究手段，明确“醒脑开窍”针刺法对首发抑郁发作患者帕罗西汀使用剂量的影响。关键词（3-5个）醒脑开窍抑郁发作帕罗西汀药物剂量申请项目经费1万元。成果形式□专利□著作权□标准□新技术、新产品（品种）、新材料或新设备□国家认证论文、研究报告□临床批件□其它人才培养培养业务骨干3人2一、国内外研究进展1.研究意义根据世界卫生组织发表的《2002年世界卫生组织报告》，抑郁症目前已成为世界第四大疾患，抑郁症造成的伤残位居各类疾病之首，到2020年抑郁症可能成为仅次于心脏病的第二大疾病，第一大疾病负担源。所造成的经济损失不可估量。美国关于抑郁症流行病学调查显示：终身患病率为160．0‰[1]。近十年我国北京、河北、上海、江西、山东等地的流行病学调查显示，我国不同地区抑郁症的终身发病率在4.47％-7.37％之间，时点患病率在2.37％-3.713％。[2,3,4,5,6,]浏阳地区农村抑郁症时点发病率为4％[7]。根据1982年的流行病学调查，我国年平均自杀率为0.85/万，1993年调查时年平均自杀率为2.22/万。美国1983年的年平均自杀率为1.21/万，1989年为1.02/万，此数据介于我国1982年与1993年两个数据之间，具有可比性。研究显示15%的抑郁症患者死于自杀，在所有自杀死亡案例中，66%是抑郁症患者[8]。这一数据也提示我国的抑郁实际患病率应该不低。目前抑郁发作的治疗仍然以化学药物治疗为主，其疗效尚可，但其副作用十分明显，这也是很多人不愿意接受治疗的原因，导致治疗率很低。50％以上的患者认为在经过帕罗西汀治疗4-8周后，治疗满意度达到90％，说明患者对抑郁症的治疗基本满意[9],说明了其有效性，但是其6周痊愈率仍然很低，服用文拉法辛患者痊愈率40-55％，而SSRI(五羟色胺类抗抑郁药)是39.3％[10]，说明其症状残留很多,而且症状的残留是医生增加药物剂量的原因。在药物副作用方面，三环类抗抑郁药常见副反应口干、头晕、便秘、视物模糊、心动过速、嗜睡、排尿困难、心电图改变发生率均超过20％。即使是目前的一线用药文拉法辛其口感、头晕、头痛、便秘、恶心、焦虑失眠发生率也在10％以上[11]。随着现代医学的进展，抗抑郁剂的使用由一定的疗效，但是其痊愈率低，副作用明显是现在临床上要面临的问题，特别是随着人口老龄化加剧，老年抑郁患者逐渐增加，剂量-副反应-疗效三者之间让医生难以取舍。我们希望能够找到一种方法，在最大程度改善临床症状的基础上，尽可能的减少抗抑郁剂的使用，从而降低药物副反应，改善患者的生存3质量。近年来针灸领域学者针对抑郁做了一些探讨，但是多为中风后抑郁研究。我们希望将中风后抑郁的针刺方法引进到抑郁发作的诊疗中来，运用“醒脑开窍”针刺法来降低化学药物的使用。2.抑郁发作研究进展2.1神经生化研究与抑郁症2.1.1去甲肾上腺素(Norepinephrine，NE)及其受体学说该学说由Schildkraut等[12]于1965年首先提出，认为抑郁发作的发生是由于大脑中枢神经系统中NE含量不足所致。其依据主要有:使用耗竭NE的药物，如利血平、酪氨酸轻化酶抑制剂(AMPT)可诱导抑郁症的发生[13]；抑郁症患者脑脊液、尿中3-甲氧基4-基苯乙二醇(MHPG，脑内NE的主要产物)下降[14]；长期使用能增加NE的药物(丙米嗪)可使抑郁症好转；使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)也能改善抑郁。三环类抗抑郁药抑制NE的回收；进食含酪氨酸多的食物或使用左旋多巴，均能改善抑郁[15]。2.1.25-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)及其受体学说5-HT最早是从血清中发现的，又名血清素，该学说由Coppen等[16]于1965年首先提出，认为抑郁症的发生是中枢神经系统中5-HT功能下降，释放5-HT减少，突触间隙含量下降所致。主要依据为：使用耗竭5-HT的药物可以诱发抑郁[17]。抑郁症自杀患者脑内5-HT含量下降。2.1.3多巴胺及其受体学说该学说由Randrup等[18]1975年提出，认为DA肯恩参与抑郁症的发生，某些抑郁症脑内DA功能降低，DA前体L-DOPA可以改善部分单项抑郁患者的抑郁状态。2.1.4乙酰胆碱能学说该学说由Janowsky等[19]1972年提出，认为乙酰胆碱能神经元亢进和肾上腺素能射精元功能低下，两者平衡失调导致抑郁症的发生。主要依据为:抗胆碱药物如阿托品、东蓖若碱、苯海索等有一定的抗抑郁作用，甚至可以引起躁狂;利血平有拟胆碱能作用，使胆碱能神经元功能增强而发生抑郁;应用胆碱治疗迟发性运动障碍或精神分裂症时，引起明显的抑郁症状。2.2神经内分泌研究与抑郁症2.2.1下丘脑-垂体-肾上腺素轴亢进学说激素与人的情绪相关，下丘脑-垂体-肾上腺素轴参与抑郁症的发病机制，大脑边缘4系统与下丘脑之间神经信息传递障碍与抑郁症的关系最为密切，海马与下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能相关。2.2.2下丘脑-垂体-甲状腺轴功能减退学说认为甲状腺功能与抑郁症有关，抑郁症患者血浆甲状腺素显著降低，可以降低发生抑郁症的阈值，易发生抑郁症。2.3神经可塑性研究“抑郁症海马神经元再生障碍”假说的提出是近年来抑郁症病因学研究最具突破性的进展之一，该假说认为抑郁症的发生于神经可塑性失调密切相关。神经可塑性或脑可塑性就是指中枢神经系统在形态结构和功能活动上的可修饰性，即指在一定条件下CNS的结构和功能，能形成一些有别于正常模式或特殊性的能力，具体表现为神经元、神经胶质细胞损伤变化与神经元内信号转导通路发生障碍。抑郁症中神经可塑性遭到破坏[20]。神经细胞再生属于机体的基本发育过程，在细胞水平，包括细胞增殖，迁移和分化三个阶段。而海马是目前公认的存在神经前体细胞具有神经再生的区域。研究显示：抑郁症的病因与海马区域神经细胞的萎缩和坏死有关[21]。2.4抑郁发作药物及非药物治疗目前常用的药物治疗有三环类抗抑郁药，单胺氧化酶类抗抑郁药，五羟色胺再摄取抑制剂，去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂等四大类，后两者为目前一线用药。非药物疗法主要为无抽搐电休克治理，经颅磁刺激治疗及心理治疗。2.5抑郁发作治疗前后疗效评价方法为了评价抑郁发作的治疗效果，研究者们研究了治疗前后量表、细胞因子、脑电信号、脑磁图、功能磁共振、弥散张量成像、脑局部血流量、葡萄糖代谢、神经受体等多方面的改变，得到不同的评价结果。而目前国际上最常用的是治疗前后量表评分，常用的是汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表、临床疗效总评量表[22]。本研究采用国际最常用的汉密尔顿抑郁量表进行评价。3.中医对抑郁发作的认识“郁证”，情志不舒所致，本病的描述可散见于《内经》“郁证”、“癫证”、“百合病”、“脏躁”、“不寐”等描述中。《素问·六元正纪大论》载有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，属五气之郁，后世合称五郁。《素问·灵兰秘典论》：“君主之官也，神明出焉”，心藏神，主管人的神志活动。《灵枢·本神》：“所以任物者谓之心”。心为五5脏六腑之大主。《素问·灵兰秘典论》“肝藏血，血舍魂”，肝为“将军之官，谋虑出焉”。肝“喜条达而恶抑郁”，肝主疏泄，调畅人体气机及情志的变化。肝调畅人体气机变化，气机调畅，则血气和调，脑清神聪，即气充则神旺。若肝脏疏泄失常，肝阳上亢、肝气郁结，均可表现为神志的异常。脾胃，后天之本，气血生化之源；肾，先天之本，肾藏精，精化髓。《灵枢·本神》：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志”。神明虽由心、脑所主，与五脏皆有所系。情志、饮食、外邪伤人;或脏腑功能异常，气血、精、津液分布异常，痰浊、瘀血内生，或脏腑气血阴阳不调，皆可致神窍、志窍、脏腑功能受损，而致神机不用，表现为人的肢体感觉运动、神识思维的异常。《诸病源候论·气病诸候·结气候》：“忧思所生也”，“心有所存，神有所止，气流而不行，故结于内”。《丹溪心法》将郁证分为气郁、血郁、湿郁、热郁、痰郁、食郁六种，总称“六郁”。又有七情郁证称内郁，如怒郁、思郁、优郁、悲郁、惊郁、恐郁。脏腑郁证如心郁、肝郁、脾郁、肺郁、肾郁、胆郁、三焦郁等。六气郁证又称外郁，如风郁、寒郁、湿郁、热郁。《张氏医通·卷三·诸气门上·郁》：“多缘于志虑不伸”，“气先受病”。明代以后逐渐认识到情志活动在郁病的发病中占有特殊的地位，出现“郁病”一词，特指以情志改变为主要表现的疾病。本病病机总属肝郁气结、神失所养、脏腑气血阴阳失调，发病与肝最为密切，涉及心、脾、肾，病起多实，久而转虚或虚实夹杂。本病病位在脑、心、肝，涉及脾、肾，病属本虚标实，以肝肾亏虚为主，可见气、血、阴、阳的虚证表现。《本草纲目》:“脑为元神之府”，主宰人的生命活动，精神意识和肢体的感觉运动。《医易一理》:“人身能知觉运动，及能记忆古今，应对万物者，无非脑之权也”。脑由精髓汇聚而成，精髓由气血化生，与肾最为密切。实邪闭阻脑窍，或精气亏虚，髓海不充均可致“元神”异常，使“灵机”不用、思维情志异常，人身之“知觉运动”障碍。《医学衷中参西录·人身神明诊》：“心中为识神”“有思有虑，灵而不虚”。心神，可为痰浊、水饮、瘀血等有形实邪所伤，亦可因心气心血亏虚而致神明失养，精神异常。随着现代医学知识的引进以及科技手段的飞速发展，广大医务工作者，能更深入、全面、系统地研究人体机能和各种生理病理现象，从而极大地丰富和发展了祖国医学，而现代医学关于脑功能的理论逐渐被中医学接受和采纳，并结合中医学相关理论知识使中医脑学理论不断发展和完善，这些都使我们认识到，脑是产生精神思维的器官，也是心理疾病的直接病位。第一个提出“脑为元神之府”的医家是李时珍。这里的“元神”未必包括6精神意识概念，但此后金正希、汪昂、王清任等人提出的“脑主记忆”、“灵机记性，不在心在脑”等论点，确在客观上修正、发展了古人对脑的特性和功能的认识，丰富了中医的脑髓理论。我们认为，“元神”是来源于先天精气之神，是人总体的神，它既体现了生命现象的各种生理活动，又包括了神、魂、魄、意、志、思、虑、智等精神心理活动。而且人的感知、记忆、思维、想象等认识思维过程，以及人的情感、情绪和意志过程等都属于元神的范畴。元神包括广义、狭义的神，二者均为脑所藏、所主。在先天因素、情志因素、社会因素等多种因素作用下，出现“脑神失用”，主情志、思维的功能发生异常，从而出现精神心理障碍。综上所述，抑郁发作的发病与心、肝、肾、脾、脑密切相关，其基本病机为“脑神不用”，应用”醒脑开窍”针刺法，醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络，达到治疗疾病的目的。4.针刺法治疗抑郁发作4.1单纯针刺治疗4.1.1普通针刺普通针刺即指根据病情采用传统针刺补泻手法，刺激腧穴进行治疗，为临床最常用的针刺方法。喻