《Gut中文版》食管特刊第1期

《Gut中文版》食管特刊第1期GERD和Barrett食管审批号：XXXXXX；有效期：XXXXXX仅供内部学习，严禁对外展示或分享仅供专业人士参考审批编号：425.502,022有效期：2017/01/21前言第1期《Gut中文版》食管特刊主题为“胃食管反流病和Barrett食管”。本期食管特刊共12篇文章，主要探讨了GERD的病理生理机制，Barrett食管癌变危险因素，并分析了难治性反流症状与GERD的关系，还有抑酸治疗对GERD患者的影响。1新时代新认识：GERD的病理生理2有难治性反流的患者通常无GERD3胃食管反流可能通过细胞因子介导而非酸腐蚀损伤导致食管炎4胃食管反流病5Barrett食管和癌变的危险因素6胃食管反流病诊断新方法——实时MRI7持续抑酸治疗下胃的外分泌和内分泌细胞形态学研究：LOTUS研究5年随访结果目录8一项关于PPI降低Barrett食管癌变风险的队列研究9NERD或RE患者对质子泵抑制剂的部分应答:一项纳入5796例患者的后续分析10抑酸治疗对GERD患者慢性咳嗽症状的疗效11病态肥胖患者腹腔镜下袖状胃切除术后胃食管反流症状：术前评估和选择的重要性12阻塞性睡眠呼吸暂停症状、胃食管反流症状与Barrett食管风险的人群病例对照研究目录新时代新认识：GERD的病理生理HerregodsTV,etal.NeurogastroenterolMotil(2015)27,1202-1213.•2006年，关于GERD的“蒙特利尔定义”（Montrealdefinition）产生一种由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的疾病•除了促进反流发生的因素外，还有一些增加反流感觉的因素对反流症状不严重并且没有食管炎的患者，后者更为重要HerregodsTV,etal.NeurogastroenterolMotil(2015)27,1202-1213.研究背景促进反流发生的因素HerregodsTV,etal.NeurogastroenterolMotil(2015)27,1202-1213.病理生理机制特点滑动性食管裂孔疝抗反流屏障的不完善→增加反流率LES压力下降常由内源性激素和饮食结构会引起TLESR由迷走神经介导，几乎与所有的酸反流事件相关酸袋长度和位置与GERD发病有关，且受食管裂孔疝影响EGJ扩张性增高可使反流的反流物体积食管清酸时间延长食管酸暴露会增加胃排空延迟可能是TLESR次数增多影响反流感觉的因素影响因素特点反流物性质反流物的酸度-酸反流和非酸反流反流位置-越高越易被感觉到气体反流反流物中存在气体会使感觉增强胃十二指肠反流体内研究发现部分反流症状与胆汁反流或酸、胆汁混合反流有关纵行肌收缩持续的食管纵行肌收缩会引起GERD患者的烧心感觉黏膜完整性食管黏膜的微观损伤黏膜因素黏膜屏障的形态性损害和功能受损致敏外周和中枢致敏HerregodsTV,etal.NeurogastroenterolMotil(2015)27,1202-1213.专家点评：•此综述就GERD所涉及的病理生理机制做了全面详尽的阐述。作者以目前对GERD发病机理认识的时间顺序为主线，从GERD发病因素到影响GERD症状感觉的因素两方面入手，揭示了GERD是一个多因素相互作用的疾病。•本综述还总结了以往研究中的不足，对未来GERD的研究方向提出了展望，这一点显得非常重要，就如作者所言：我们对GERD的进一步认识将有助于我们发现GERD新的治疗方法。张军（西安交通大学医学院第二附属医院消化内科）有难治性反流的患者通常无GERDHerregodsTV,etal.NeurogastroenterolMotil(2015)27,1267-1273.•目的•探究在三级专科就诊的患者中质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPI）难治性反流症状的潜在病因。•方法•回顾性分析•PPI难治性反流症状并接受24h食管pH-阻抗监测患者•计算每位患者的酸暴露时间•记录反流症状及SAPHerregodsTV,etal.NeurogastroenterolMotil(2015)27,1267-1273.目的和方法临床症状特征和检查结果特征总人数106平均年龄（岁）49女性61（57.5%）典型症状烧心96（90.6%）反流71（67.0%）胸痛42（39.6%）非典型症状上腹痛45（42.4%）嗳气27（25.5%）吞咽困难24（22.6%）癔球症13（12.3%）声嘶8（7.5%）咳嗽5（4.7%）基本临床特征检查结果HerregodsTV,etal.NeurogastroenterolMotil(2015)27,1267-1273.主要诊断HerregodsTV,etal.NeurogastroenterolMotil(2015)27,1267-1273.24h食管pH-阻抗监测可用于区分NERD和FH食管测压在难治性GERD鉴别诊断中起重要作用近1/3难治性反流症状患者诊断为非GERDFH，反刍综合征、贲门失弛缓症难治性反流症状并不等同于难治性GERD专家点评：•该研究发现，近1/3的有难治性反流症状的患者最终被诊断为非GERD，主要包括功能性烧心，反刍综合征或贲门失弛缓症。•难治性反流症状并不等同于难治性GERD。故在处理有难治性反流症状的患者时，建议行胃镜、食管测压及24h食管pH-阻抗监测，明确难治性反流症状的病因，以便选择更恰当的治疗方法。林琳（南京医科大学第一附属医院消化科）胃食管反流可能通过细胞因子介导而非酸腐蚀损伤导致食管炎RhondaF.Souza，etal.Gastroenterology2009;137:1776-1784.•目的•本研究通过大鼠模型研究反流性食管炎发展过程中早期组织学变化，并通过体外实验来明确暴露于酸性胆盐的食管上皮细胞是否分泌细胞因子而致炎症形成。RhondaF.Souza，etal.Gastroenterology2009;137:1776-1784.•方法•给大鼠行食管十二指肠吻合术后，在不同时间点切除大鼠食管并采取组织学分析大鼠食管的炎症变化。将人源食管鳞状上皮细胞株暴露于酸性胆盐后，评估其产生细胞因子的效应及对免疫细胞迁移的影响。目的和方法胃食管反流可能通过细胞因子介导而非酸腐蚀损伤导致食管炎RhondaF.Souza，etal.Gastroenterology2009;137:1776-1784.实验方法动物实验细胞实验免疫迁移研究对象大鼠人源食管鳞状上皮细胞株食管鳞状上皮细胞处理措施食管十二指肠吻合术酸性胆盐趋化因子IL-8、IL-1β培养基观察食管炎症变化细胞因子效应迁移情况结果淋巴细胞浸润：黏膜下层→上皮层；基底细胞与乳头状增生早食管糜烂分泌IL-8、IL-1β；干扰素-γ、IL-4和IL-10未增IL-8、IL-1β诱导免疫细胞迁移结果和讨论•上皮细胞的坏死不是反流性食管炎的早期现象亦非导致特征性基底细胞和乳头状增生的因素。反流性食管炎由免疫介导损伤而非化学腐蚀损伤•本研究发现反流性食管炎的发展与免疫诱导的损伤更相符，是由反流的胃酸刺激食管鳞状上皮细胞分泌趋化因子，诱导炎症细胞聚集最终损害食管黏膜。RhondaF.Souza，etal.Gastroenterology2009;137:1776-1784.专家点评：•RF.SOUZA等发表的研究结果对胃酸对食管黏膜的腐蚀作用是食管炎发生的主因这一“常识”发起了挑战，该研究观察到食管的炎症首先出现于黏膜下层，而非上皮层，食管鳞状细胞受酸性胆盐的刺激后可增加IL-1和IL-8的分泌，并增加T淋巴细胞和中性粒细胞的迁移率。提示胃食管反流可能通过细胞因子介导而非酸腐蚀损伤导致食管炎。•尽管不同酸度的胃内容物对食管黏膜的腐蚀或刺激作用不同，但免疫诱导食管黏膜损伤的可能性及机制值得重视和进一步研究。吕宾（浙江中医药大学附属第一医院消化科）胃食管反流病AlbertJBredenoord,etal.Lancet2013;381:1933-42.病理生理学•胃食管连接处功能障碍•食管下括约肌（LES）+膈肌+胃食管阀瓣——食管抗反流屏障•一过性LES松弛——最常见反流机制•食管体部动力障碍•食管蠕动——重要抗反流机制•无效蠕动和低压收缩（＜30mmHg）与食管炎相关•胃排空延迟•与食管酸暴露相关•胃内压增强•腹内压升高行为使胃食管压力梯度短暂升高•食管高敏感•多见于反流性食管炎或非糜烂性反流病患者•与黏膜屏障受损、外周伤害感受器表达上调及中枢高敏相关•酸袋，近端胃蠕动缺失可促进酸袋形成•Hp在GERD中不起关键作用AlbertJBredenoord,etal.Lancet2013;381:1933-42.病理生理机制图AlbertJBredenoord,etal.Lancet2013;381:1933-42.诊断方法诊断方法说明内镜•内镜直视下见反流性食管炎可支持诊断•特异性高，敏感性低PPI试验•PPI治疗有效，则无需其他检查手段•特异性较低动态反流监测•常用24h动态pH监测、无线pH胶囊•pH联合阻抗监测诊断阳性率高于pH监测食管测压•仅用于协助pH导管的放置及排除严重食管动力障碍性疾病病理学检查•用于排除其他食管炎•特异性低、敏感性低AlbertJBredenoord,etal.Lancet2013;381:1933-42.治疗措施治疗措施特点改善生活饮食习惯避免摄入引发反流症状食物，戒烟，减重，抬高床头仅对夜间反流有效药物抗酸药初次治疗、患者自我治疗海藻酸盐可减少酸袋形成抑酸剂中重度患者一线选用PPI，夜间反流可加用H2RA促动力药理论上可用于GERD，临床研究结果不理想三环类抗抑郁药减低食管高敏感内镜对GERD疗效劣于手术，临床不推荐手术胃底折叠术--手术治疗GERD金标准对非酸反流也有效AlbertJBredenoord,etal.Lancet2013;381:1933-42.难治性GERD•反流无关症状•考虑功能性消化不良•胸骨后烧灼感者，需鉴别功能性烧心•抑酸不充分•25%～47%GERD患者依从性差•PPI抑酸无效罕见，多与质子泵的基因变异有关•非酸反流•胃蛋白酶、胆汁酸和气体反流——临床症状•食管高敏感起重要作用•食管外反流症状•诊断无金标准，经验性用药为主对难治性GERD，首先要明确症状是否真正由反流引起，或是否存在抑酸不充分及非酸反流AlbertJBredenoord,etal.Lancet2013;381:1933-42.难治性GERD个体化管理AlbertJBredenoord,etal.Lancet2013;381:1933-42.并发症•部分糜烂性食管炎愈合后结果•可为典型GERD症状，或出现吞咽困难/食物嵌塞•PPI和扩张治疗•潜在癌变风险•注意随访Barrett食管常见并发症消化道狭窄总结：PPI是GERD主要治疗方式，PPI治疗无效考虑诊断有误或患者依从性问题AlbertJBredenoord,etal.Lancet2013;381:1933-42.专家点评：•胃食管反流病是是临床常见病，随着检测和诊断技术的不断进步，其发病机制逐步阐明，现今认识到其表现形式多样，尽管抑酸治疗是各种类型胃食管反流病治疗的基石，但治疗反应仍有差异，因此，在诊断和治疗方面依然面临许多难题。•作者对胃食管反流性的发病机制、诊断、治疗和并发症处理等做了全面的综述，特别绘制了针对反流症状的处理流程图，对于读者全面掌握胃食管反流性的进展大有裨益。吕宾（浙江中医药大学附属第一医院消化科）StuartJonSpechler.JAMA.2013;310(6):627-636.Barrett食管和癌变的危险因素•目的•全面回顾关于Barrett食管的发病机制、诊断和治疗，讨论异型增生的意义和内镜根除治疗所扮演的角色，回顾并总结现有的指南。•定义StuartJonSpechler.JAMA.2013;310(6):627-636.•食管远端的鳞状上皮被柱状上皮替代的现象•食管腺癌的癌前病变•一种化生现象Barr