《单片复方制剂临床应用中国专家共识》

《单片复方制剂临床应用中国专家共识》——SPC:强化、简化、优化达标时代之选编者按：高血压是心血管病死亡的首要危险因素，虽然人们对高血压发生、发展机制的认识日益全面和深刻，虽然临床降压药物及联合治疗方案渐趋丰富，但目前血压达标率低仍是世界各国普遍面临的严峻问题。近年来，具有“强化、简化、优化”特点的单片复方制剂（SPC）凭借优异的患者依从性和血压达标率脱颖而出，先后获欧美相关指南推荐。在此背景下，《单片复方制剂临床应用中国专家共识》（简称“共识”）适时而出，相信能为中国SPC的合理与规范应用提供指导，也必将为中国的高血压防治贡献力量。单片复方制剂是中国高血压治疗的大趋势，至少在未来30年，不会出现单一成分药物可完全控制血压。因此心血管医生亟需改变处方行为：单药不达标者直接换成单片复方制剂，二级及以上高血压患者直接给予单片复方制剂。总之，“一口水，一片药”，选择优化成分的单片复方制剂是高血压治疗的必然方向。单片联合降压血压防控大势所趋高血压是心血管病死亡的首要危险因素，独立于其他危险因素，62%脑卒中和49%心肌梗死与高血压相关。2002年全国营养与健康调查显示，成人高血压患病率为18.8%，知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率仅为6.1%。与1991年第三次全国高血压普查相比，治疗率显著提升，但控制率收效甚微。作为国内首次跨地区、跨医院、跨科室的高血压治疗现状横断面调查，2009年中国医师协会心血管内科医师分会与中国高血压联盟发起的CHINASTATUS研究证实：三甲医院门诊降压治疗患者达标率仅30.6%，合并冠心病、糖尿病及肾功能不全者更低，依次为31.3%、14.9%和13.2%。回顾流行病学数据后，霍教授表示，我国人群高血压患病率呈增长态势，估计现有高血压患者至少2亿；高血压防治虽小有收获，但仍呈患病率高、知晓率低、治疗率低、达标率低特点，因此提升血压达标率是现阶段攻坚目标。高血压治疗学经过半个世纪发展，目前针对高血压发生、发展机制的五大类常用降压药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和CCB。但受疗效、安全性及费用等限制，中国的血压达标率并未得到本质提高，研制更为安全、有效的复方制剂和新路径/靶点降压药物成为高血压领域的两大必然发展方向。霍教授强调，五大常用降压药物对提升血压达标率有所贡献，但人们已清楚认识到依从性和降压方案合理性是影响血压达标的两大关键因素。近年来，“强化、优化、简化”降压理念深入人心，研发SPC正是这一先进降压理念的最佳体现，也得到各国高血压防治指南青睐（表1）。胡教授斩钉截铁地表示，SPC是中国高血压治疗的大趋势，至少未来30年，不会出现单一成分降压药物可完全控制血压，因此中国心血管医生亟需改变处方行为。单片联合降压疗效与安全性后来居上“单片复方制剂的出现是高血压治疗学的需求，而不是制剂学的需求；是治疗学的发展，而不是制剂学的发展；是高血压治疗理念的发展，而不是颠覆；是高血压治疗学半个世纪发展的客观要求与必然选择。”陈教授以此作为解读SPC现实意义与临床价值的开场白。降压药物最直接的、医生可观察到的指标即血压改变，把血压降至达标水平是保证降压获益的根本。据陈教授介绍，目前我国临床应用的新型SPC组分都是经大量临床试验验证的优选联合降压配伍，疗效与安全性得到欧美和我国临床研究证实。一项中国人群完成的大样本、随机双盲对照研究显示，与缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗相比，缬沙坦80mg/氨氯地平5mg单片复方制剂可大幅提升血压达标率（46.2%vs.71.2%；58.6%vs.71.0%）；SPC收获的血压达标率明显超越医生处方的自由联合治疗。欧美完成的较大样本随机对照临床试验也表明，62%单片联合治疗组血压达标，显著高于单药序贯治疗组（49%）和阶梯治疗组（47%）。血压达标是第一步，有效保护靶器官、预防心脑血管并发症才是高血压防治的最终目标。迄今为止全球规模最大的2型糖尿病前瞻性随机对照临床试验——ADVANCE研究提供了部分佐证。随访4.3年结果证实，吲哚普利/吲达帕胺组血压较安慰组血压进一步降低5.6/2.2mmHg，伴所有心血管事件、血管死亡、冠心病事件和心脏事件等主要心血管终点事件风险降低。由于约1/3研究对象来自中国，或可将其看作中国人群SPC治疗获益的本土循证依据。近年颁布的多数指南都推荐ACEI、ARB与利尿剂或CCB配伍是最佳联和降压方案，但血压达标和器官保护等临床获益似乎各有千秋。证据来自ACCOMPLISH研究，随访36个月，苯那普利/氨氯地平组和苯那普利/氢氯噻嗪单片联合治疗组平均血压水平相近，但苯那普利/氨氯地平组心脑血管并发症、肾脏事件风险进一步降低19.6%和48%。多中心随机对照研究也证实，虽肱动脉收缩压降幅相似，但氨氯地平/缬沙坦组较氨氯地平/阿替洛尔组显著降低中心动脉收缩压、脉压及主动脉反射波增强指数。降压治疗需长期甚至终身坚持，因此降压方案的有效性还取决于治疗耐受性。理论上讲，将不同作用机制药物联合可在增效同时抵消组分药物的不良反应。如ARB联合CCB可减少后者最常见不良反应脚踝部水肿。此外，SPC对高血压患者不仅具有心理优势，且价格通常低于各组分药物价格之和，因此还可显著降低处方费用和总医疗支出。陈教授总结指出，ARB/CCB是拥有最多适应证、适合最广泛高血压患者的降压联合方案。作为全球首个ARB/CCB的单片复方制剂，倍搏特可使1级、2级、3级高血压患者的血压分别降低20、30和40mmHg，使近90%患者血压达标；与自由联合相比，治疗依从性提高47%；与CCB单药相比，踝部水肿发生率减少约70%；降压治疗费用减少约30%。因此，在理想疗效、安全性和依从性的前提下，倍搏特必可发挥更卓越的血压达标功效。单片联合降压事半功倍“有讲究”众所周知，临床的合理与规范用药是药物发挥应用效果，甚至事半功倍的必要前提。共识针对目前国内SPC在高血压患者的临床规范治疗给出了明确的建议。1.主要高血压治疗指南有关联合降压治的建议大致是合适的，但应更多、更及时、更普遍地使用SPC降压治疗。2.新诊断的2级以上高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）患者，可在起始治疗时采用SPC治疗。目前正在接受降压药物治疗而尚未使用SPC者，可根据血压水平换用或加用SPC；血压水平140～160/90～100mmHg的1级高血压患者，可直接换用SPC；2级或以上高血压患者，可在单药治疗基础上加用合适SPC。3.应根据患者病情（血压形态、合并症、不良反应等）选择SPC种类。4.SPC使用者血压仍不能控制时，可选择加量或加用第三种降压药物。