《外科护理》第十六章第四节胆道疾病病人的护理

第十六章肝胆胰疾病病人的护理第四节胆道疾病病人的护理胆道系统：分肝内胆管与肝外胆道两部分。肝内胆管：起自肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。左右肝管出肝后汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。约85%的人胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠乳头，外有oddi括约肌围绕。左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠降部壁内段。胆囊呈梨形，位于右肝脏面的胆囊窝，是储存和浓缩胆汁的囊性器官。胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（calot三角）胆道疾病：包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。胆石病和胆道感染之间相互联系，相互影响，互为因果。胆石症1胆石症是胆道系统的常见病与多发病病因病理我国胆石症的患病率为0.9%～10.1%女性比男性多见根据成分胆固醇结石胆色素结石混合性结石病因病理按结石所在部位胆囊结石胆管结石病因病理多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石多是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石病因病理病因胆道感染胆道异物胆道梗阻病因病理胆囊功能异常代谢因素了解病人的年龄、性别、劳动强度、妊娠史等。护理评估了解病人既往有无返酸、嗳气、餐后饱胀等消化道症状；有无呕吐蛔虫或粪便排出蛔虫史；有无胆囊结石、胆囊炎和黄疸病史。护理评估胆囊结石病人可无症状，而在体检时被偶然发现。胆囊结石1当胆囊结石发生嵌顿或合并感染时，可出现明显症状，主要表现为胆绞痛，多于饱餐、进食油腻食物后或夜间突然发生。疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛和背部放射。护理评估胆囊结石1查体：右上腹可触及肿大的胆囊，局部有明显压痛、反跳痛或肌紧张。部分病人仅表现为上腹隐痛或饱胀不适、呃逆、嗳气，常被误诊为“胃病”。护理评估肝外胆管结石：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。胆管结石2护理评估夏柯三联征腹痛寒战高热黄疸腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后引起全身中毒症状，病人出现寒战、高热，体温可高达39～40℃。胆管梗阻后胆红素逆流入血可出现黄疸，病人尿色变黄，大便颜色变浅和皮肤瘙痒。护理评估肝内胆管结石：①肝内胆管结石病人可无症状，或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。多数病人因寒战、高热、腹痛就诊。②查体病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。③可并发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌。胆管结石2护理评估心理—社会状况胆石症可突然发病或反复发作，了解病人及家属对疾病的认知程度，是否担心疾病反复或并发症及预后等。辅助检查护理评估实验室检查血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。1血清胆红素升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高。尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。辅助检查护理评估影像学检查B超：可发现结石并明确其大小、部位，作为首选检查。2CT、MRI：可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等，并能发现胆管癌。处理原则胆囊切除术是最佳选择。胆囊结石1胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。处理原则处理原则（1）肝外胆管结石：以手术治疗为主，常用手术方法有：①胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。②胆肠吻合术：常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆管结石2处理原则（2）肝内胆管结石：应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。胆管结石2体温过高与胆道感染、细菌毒素吸收有关。营养失调与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关。急性疼痛与胆石嵌顿、Oddi括约肌痉挛、感染等有关。潜在并发症出血、胆瘘、感染等。胆道感染2胆道感染：是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌入侵而发生的炎症反应。概述胆石症胆道感染胆道梗阻，胆汁淤滞、细菌繁殖反复感染病因病理急性胆囊炎①胆囊管梗阻：结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，致胆汁排出受阻，胆汁瘀滞、浓缩，刺激损害胆囊壁，同时胆囊内压力增高加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死。急性结石性胆囊炎1②细菌感染：主要致病菌是革兰阴性杆菌，常合并厌氧菌感染。病因病理胆道梗阻胆汁排出不畅胆汁淤积胆道感染细菌入侵病因病理急性胆囊炎病因不清楚，胆囊内胆汁淤滞和缺血可能为发病的原因。急性非结石性胆囊炎2病因病理慢性胆囊炎慢性胆囊炎是胆囊持续、反复发作的炎症过程，90%的病人有胆囊结石。由于炎症和结石的反复刺激，胆囊壁增厚并与周围组织粘连，胆囊逐渐萎缩，失去功能。护理评估了解病人有无饱餐、进食油腻食物等诱因，既往有无胆石症和反复发作史，治疗情况等。护理评估诱因：常发生在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作。急性胆囊炎1部位：右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射。性质：阵发性绞痛或胀痛。护理评估急性胆囊炎1伴随症状：腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。可有轻度至中度发热，若出现寒战、高热，常提示病变严重。体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症严重时可出现反跳痛和肌紧张。将左手压于右上肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型体征。护理评估护理评估病人有上腹部饱胀不适、厌油腻食物、嗳气等消化不良的症状，或有右上腹、肩背部隐痛。慢性胆囊炎2体检右上腹有轻压痛或不适。护理评估心理—社会状况了解病人有无因胆绞痛发作感到焦虑和恐惧，有无担心疾病预后；了解病人及家属对疾病的认知和康复知识的掌握程度。辅助检查护理评估实验室检查血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶或淀粉酶升高。1影像学检查B超可见胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内结石影。2处理原则以手术治疗为主，根据病人病情选择手术方式和手术时机。急性胆囊炎1非手术治疗可作为手术前准备，包括禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失调等。处理原则治疗方法包括限制脂肪饮食，口服消炎利胆药和中药治疗等。慢性胆囊炎2急性梗阻性化脓性胆管炎3急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症胆管炎（ACST）概述急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管炎感染发生和发展的不同阶段和程度。病因病理病因：胆道梗阻和细菌感染是本病的发病基础。病理：各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，淤滞，继发感染。胆管壁充血、水肿、炎症细胞浸润及溃疡形成，胆管内充满脓性胆汁，管腔内压力增高，细菌逆流入血引起脓毒血症，病变晚期出现肝细胞坏死，甚至感染性休克。护理评估了解病人既往有无胆道疾病史，有无因疾病发作而焦虑，有无担心疾病预后等。护理评估症状Reynolds五联征休克中枢神经系统抑制腹痛Charcot三联征寒战、高热黄疸护理评估体征可出现皮下瘀斑，剑突下或右上腹有压痛或腹膜刺激征，可有肝肿大，肝区叩击痛；有时可扪及肿大的胆囊。护理评估心理—社会状况了解病人及家属对本病的认知程度，心理承受能力。了解家属对病人的心理和经济支持情况。辅助检查护理评估实验室检查血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，细胞质内可出现中毒颗粒。1影像学检查B超可见胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。2处理原则抗休克紧急手术解除胆道梗阻并有效引流（胆总管切开减压加T管引流术）抗感染体温过高与胆管梗阻并继发感染有关。低效性呼吸型态与感染中毒有关。体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。潜在并发症胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。胆道蛔虫病4胆道蛔虫病：是肠道蛔虫上行钻入胆道后引起的一系列临床症状，多见于儿童和青少年。概述病因病理蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如人体胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不当等，可使蛔虫上窜钻入胆道。病因病因病理蛔虫钻入的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛，导致胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。病理虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。护理评估了解病人的年龄、性别及饮食习惯。注意询问是否出现过腹痛、高热、黄疸等；询问有无驱虫、便虫史。了解病人生活环境的卫生状况。护理评估病人突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛，可向右肩胛或背部放射，病人坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，有时可吐出蛔虫。症状疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状。护理评估病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度深压痛。体征若继发感染和胆道梗阻时，可出现胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。护理评估症状体征突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛剑突下或右上腹轻度深压痛护理评估心理—社会状况病人症状反复发作，常使病人焦虑；当症状明显时，则易产生恐惧感。辅助检查护理评估实验室检查血常规检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例升高。1影像学检查B超：为首选方法，可显示蛔虫体影。2ERCP：可用于检查胆总管下端的蛔虫。处理原则胆道蛔虫病非手术治疗手术治疗解痉镇痛（阿托品/山莨菪碱+哌替啶）利胆驱虫（可口服食醋、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫）应用抗生素防治感染纤维十二指肠镜取虫胆总管切开探查+T管引流术术后应行驱虫治疗，以预防复发知识缺乏缺乏饮食卫生保健知识。急性疼痛与蛔虫刺激致Oddi括约肌痉挛有关。护理措施非手术治疗护理/术前护理术后护理健康指导非手术治疗护理/术前护理病情观察1观察病人神志、生命体征、腹部体征、黄疸等情况。护理措施若病人出现寒战高热、黄疸加深、腹痛加重，体温升高、血压下降、神志异常，说明病情加重，应及时报告医生。非手术治疗护理/术前护理饮食2急性期暂禁食，经静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡或行肠外营养支持。护理措施待腹痛消退给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素易消化饮食。非手术治疗护理/术前护理缓解疼痛3观察腹痛的部位、性质和范围，遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛药物，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。护理措施非手术治疗护理/术前护理对症护理4皮肤瘙痒的病人，应避免抓伤皮肤，可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。护理措施高热病人遵医嘱行物理或药物降温，补充足够的水分。非手术治疗护理/术前护理纠正凝血功能障碍5凝血功能障碍者肌注维生素K110mg，每日2次。护理措施控制感染6遵医嘱应用抗生素，观察用药效果及药物的毒副作用。非手术治疗护理/术前护理心理护理7胆道疾病往往起病急骤，常伴有剧烈腹痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安和恐惧。护理措施护士应随时掌握病人心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释，尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合治疗及护理。体位1病人生命体征稳定可给予半卧位，以利于引流和呼吸。术后护理护理措施病情观察2观察病人生命体征、神志、尿色及黄疸消退情况；观察切口有无渗血渗液及引流情况；观察大便颜色及监测血清胆红素变化。术后护理护理措施营养支持3病人术后禁食、行胃肠减压，给予肠外营养支持。肠功能恢复后，拔除胃管予以无脂流质，逐渐过渡到低脂饮食。T管引流的护理4（1）妥善固定：T管应妥善固定于腹壁，防止病人翻身、活动时脱落。术后护理护理措施（2）维持有效引流：定时挤捏T型管，防止血凝块、残石阻塞，并避免引流管受压、折叠、扭曲。若胆汁引流量突然减少，应查明原因，予以处理。如为阻塞所致，一周内在无菌条件下行负压抽吸，一周可用无菌生理盐水低压冲洗，以保持T型管引流通畅。T管引流的护理4（3）加强观察：观察胆汁引流量、颜色和性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，有一定黏性，清亮、无沉渣。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示胆道感染未控制；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。术后24小时内胆汁引流量约300~500ml；恢复饮食后可增至600~700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致