事故调查与分析技术(第1章-概论)

第一章概论事故调查与分析技术1.1事故与事故特性人们在进行有目的的活动过程中,突然发生的违反人们意愿,并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止,造成人员伤亡或(和)财产损失的意外事件.事故的定义三个特征背景–源于有目的的活动性质–违反人们意愿后果–活动停止第一章概论事故调查与分析技术事故法则1.1事故与事故特性第一章概论事故调查与分析技术定义–安全生产事故隐患是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定,或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷.分类–一般事故隐患–重大事故隐患阶段产生-孕育发展-形成消亡-消亡事故隐患的形成与发展★1.1事故与事故特性事故隐患的分类1、一般分类一般事故隐患，是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。重大事故隐患，是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。3、按事故严重程度分类主要用伤亡人数和经济损失来衡量《企业职工伤亡事故分类标准》规定：轻伤（损失工作日低于105日的失能伤害）、重伤（相当于损失工作日等于或超过105日的失能伤害）和死亡轻伤事故：只有轻伤的事故重伤事故：有重伤而无人员死亡的事故死亡事故：死亡1人以上的事故生产安全事故事故等级★特别重大事故A.30人以上死亡B.或100人以上重伤（包括急性工业中毒）；C.或1亿元以上直接经济损失重大事故A.10人以上30人以下死亡；B.或50人以上100人以下重伤；C.或5000万元以上1亿元以下直接经济损失较大事故A.3人以上10人以下死亡；B.或10人以上50人以下重伤C.或1000万元以上5000万元以下直接经济损失一般事故A.3人以下死亡;B.或10人以下重伤;C.或1000万元以下直接经济损失的事故第一章概论事故调查与分析技术生产事故设备事故火灾事故爆炸事故交通事故医疗事故破坏事故工伤事故质量事故常见事故类型1.2事故的分类第一章概论事故调查与分析技术企业在册职工在生产活动所涉及的区域内,由于生产过程中存在着危险因素,突然使人体组织受到损伤或某些器官失去正常机理,以致受伤人员立即工作中断的一切事故.工伤事故工伤事故1.2事故的分类直接原因GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》第一章概论事故调查与分析技术[1]事故报告的主体事故发生单位现场人员事故单位责任人有关政府职能部门有关地方人民政府其他报告义务人1.3事故报告第一章概论事故调查与分析技术[2]事故报告的对象现场有关人员：报告单位主要负责人或有关负责人；单位负责人：报告县级以上人民政府安监部门及有关部门;县级以上人民政府安监部门及有关部门：一是报告上一级人民政府安监部门及有关部门，二是报告本级人民政府；1.3事故报告安监部门和有关部门在接到事故报告后，应当通知同级的公安机关、劳动保障部门、工会和人民检察院。第一章概论事故调查与分析技术[3]报告层级要求A.一般事故：上报至设区的市级安全监管部门等部门及市人民政府。同时通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院。B.较大事故：逐级上报至省级安全监管局等部门及省级人民政府。要求报至安全监管总局。C.特别重大事故、重大事故：逐级上报至安全监管总局等部门及国务院。D.要求逐级上报，但必要时，可越级上报。1.3事故报告第一章概论事故调查与分析技术[4]报告时限要求★a.事故现场人员：立即b.单位负责人：1小时c.安全监管部门、有关部门：不得超过2小时d.安全监管总局及省级人民政府：重大、特大事故立即上报国务院。按照《生产安全事故信息报告和处置办法》，对于较大以上事故，有关单位可按1小时原则，越级上报，先电话后文字。1.3事故报告事故补报事故报告后出现新情况的，应当及时补报。自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。★第一章概论事故调查与分析技术[6]事故报告其他要求I.事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。II.单位负责人接报后，应当立即启动应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。III.有关人民政府、安监部门接报后，其负责人应立即赶赴现场，组织事故救援，并通知同级公安机关、劳动保障部门、工会和人民检察院。1.3事故报告第一章概论事故调查与分析技术调查事故的基本事实事故原因和责任分析对责任者提出处理意见提出合理的事故防范措施职工吸取教训完善安全管理1.4事故调查第一章概论事故调查与分析技术[1]事故调查主体A.特别重大事故：国务院或者国务院授权有关部门。B.重大事故：事故发生地省级人民政府C.较大事故：设区的市级人民政府D.一般事故：县级人民政府。注意：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。1.4事故调查跨行政区域发生的事故调查特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。第一章概论事故调查与分析技术[2]事故调查组的组成（P8图1-3）★原则：遵循精简、效能的原则。具体要求：应由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。注意：有所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系1.4事故调查第一章概论事故调查与分析技术1.4事故调查事故调查程序★（1）成立事故调查小组（2）事故的现场处理（3）物证搜集（4）事故事实材料的搜集（5）证人材料搜集（6）现场摄影（7）事故图绘制（8）事故原因分析（9）事故调查报告编写（10）事故调查结案归档第一章概论事故调查与分析技术查明事故经过,原因,人员伤亡及直接经济损失提交事故调查报告认定事故性质和责任总结事故教训,提出防范和整改措施提出对事故责任者的处理建议1.4事故调查【4】事故调查组的职责★第一章概论事故调查与分析技术[5]事故调查应遵循的原则★I.实事求是、尊重科学II.“四不放过”III.公正、公开IV.分级管辖原则1.4事故调查“四不放过”①事故原因不查清不放过②防范措施不落实不放过③职工群众未受到教育不放过④事故责任者未受到处理不放过第一章概论事故调查与分析技术[6]事故调查组的权力I.调阅一切与事故有关的档案资料；II.向当事人和有关人员了解事故一切情况；III.事故现场处理必须经调查组许可；IV.任何单位或个人不得干涉调查组工作。1.4事故调查第一章概论事故调查与分析技术责任事故–依据:国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》–程序：从直接原因入手，逐步深入到间接原因。直接原因间接原因–不安全状态；不安全行为。–国家标准。–技术和设计–教育和指导–组织和管理1.4事故调查【7】事故原因分析★第一章概论事故调查与分析技术事故原因分析的基本步骤①整理和阅读调查材料。②分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。③确定事故的直接原因。④确定事故的间接原因。1.4事故调查第一章概论事故调查与分析技术1.4事故调查直接原因机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为间接原因设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理＋事故原因分析（P10-13）事故案例分析1：搅拌机致人受伤事故一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有3人负责捡蜂窝煤。约8时30分，曾某有事离开，由王某单独操作。8时50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约80cm、直径约15cm、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而离他仅7m远的3个捡煤工人，竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。据调查，该公司搅拌机投入运行10多年来，其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存10cm的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。事故原因分析直接原因：（1）齿轮部位没有安装安全防护装置；（2）操作人员忽视安全，凭以往经验做事。间接原因：（1）企业领导不重视安全防护投入；（2）工人缺乏或不懂安全操作技术知识。第一章概论事故调查与分析技术[8]责任分析1.4事故调查责任事故非责任事故直接原因间接原因主要原因直接责任主要责任领导责任分析事故原因确定事故性质划分事故责任第一章概论事故调查与分析技术谁来承担责任？①直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。②主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的情况下。③领导责任者指对事故的发生负有领导责任的人员。1.4事故调查责任追究的原则以责任论处分：根据责任、过错的大小和后果的严重程度决定处理。案内平衡：在同一起事故中，基本上体现责任与处分对等。案外平衡：在类似的事故中，力求相同或相似的情况，处理程度也相同或相似。第一章概论事故调查与分析技术[9]整改措施整改措施也称安全对策措施，即针对发生事故的类别、原因、性质采取相应的安全对策措施。（1）安全技术整改措施（硬件）（2）安全管理整改措施（软件）（3）安全培训和教育1.4事故调查第一章概论事故调查与分析技术[10]事故调查报告书（1）事故调查报告书的内容事故调查报告书的核心内容反映对事故的调查分析结果，即反映事故的调查分析结果（事故发生全过程、事故原因、人员伤亡、经济损失、事故责任、事故处理意见和防范措施的建议等）。1.4事故调查第一章概论事故调查与分析技术事故调查报告书的具体内容包括：①事故发生单位概况；②事故发生经过和事故救援情况；③事故造成的人员伤亡和直接经济损失；④事故发生的原因和事故性质；⑤事故责任认定以及对事故责任者的处理建议；⑥事故防范和整改措施。1.4事故调查第一步：批复：重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。★事故调查之后的处理《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）