《妊娠合并梅毒母婴传播的预防》.

妊娠合并梅毒母婴传播的预防馆陶县妇幼保健院李银魁2015.102梅毒的来源传播路线与来源：可从各种称呼就能看出一二：日本人叫它“中国疮”，北方的中国人叫他“广东疮”；印度人叫他“葡萄牙病”，俄罗斯人叫它“波兰病”，而波兰人和德国人叫它“法国病”，而法国人又叫它“那不勒斯病”。1530年，它终于获得了今天通用的拉丁语名字“Syphilis”，汉语则以病症特点叫它“梅毒”。直到2011年，人类体质学和流行病学家比对诸多考古遗骸后，才确定：1492年，哥伦布的水手们从“新大陆”把这位瘟神带回了西班牙，并很快在欧洲蔓延。6故意让梅毒患者再得上疟疾，然后用疟疾的持续高烧烧死梅毒，最后再用奎宁治疗疟疾。最初的几年间，这个旁门左道的方法治疗了数以千计的患者，发明者的盛名随之传遍全世界。并且，还因此而获得了1927年的诺贝尔医学奖！理由为“他发现了疟疾在治疗麻痹性痴呆中的价值”！7传染方式：性接触传播占95%，感染部位一般为生殖器非性接触传播：通过接吻、哺乳、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等血液传播母婴传播母婴传播途径在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域病期2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲可发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲致病机理梅毒螺旋体→破损的皮肤及粘膜→2～4周潜伏期→局部大量繁殖→硬下疳(一期)→1～2月→自行消失→附近淋巴结→血液播散→全身组织和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神经等损害传染性早期梅毒（感染二年内）的传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣，皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。晚期梅毒（感染二年以后）的传染性逐渐减小，但患梅毒的母亲仍可通过胎盘传染给胎儿。12中国梅毒流行状况14151617梅毒报告发病率由2000年6.43/10万增至2013年32.86/10万,年均增长13.37％.除少数边远山区外,99％县区均有梅毒病例报告,但不同地区梅毒发病差异很大.既往梅毒报告发病较低的地区(如贵州、陕西、河南等)近年出现较快增长.报告病例数女性多于男性,男女性别比平均为0.92∶1.20～39岁为高发年龄段梅毒的种类后天梅毒先天梅毒潜伏梅毒孕妇梅毒临床分期（后天梅毒)一期梅毒:螺旋体侵入人体后，在皮肤局部形成感染灶,出现丘疹、结节、溃疡，直径1-2cm，基底较硬.二期梅毒:梅毒螺旋体自病灶扩散入血，并通过血行播散到各个组织器官---梅毒疹.三期梅毒:表现：树胶肿，结节性梅毒疹，骨梅毒，内脏梅毒（心血管梅毒，神经梅毒等）。临床分期（先天梅毒）早期先天梅毒（类似二期梅毒）晚期先天梅毒（类似三期梅毒）一期梅毒：硬下疳梅毒疹----对称分布，密集不融合。不痛不痒三期梅毒：面部皮肤树胶肿样溃疡三期梅毒疹(鞍鼻)三期皮肤粘膜梅毒潜伏梅毒（隐性梅毒）未治疗或治疗剂量不足很长时期没有临床表现，但血清反应阳性，脑脊液正常。体内仍存在梅毒螺旋体，机体抵抗力降低时可以产生症状。27孕妇梅毒及母婴传播的危害大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过产前检查时血清学筛查发现.可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡、先天梅毒增加孕妇对HIV的易感性孕妇梅毒筛查婚前及产前梅毒筛查------是预防先天梅毒的两道重要的防御线：孕早期（第1次产前检查）.在梅毒高流行区或高危人群,推荐在妊娠初3个月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查先天梅毒（胎传梅毒）特点：先天梅毒不发生硬下疳.发病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有较严重的内脏损害。早期先天梅毒-----放射状瘢痕•口腔周围放射状瘢痕早期先天梅毒-----头发脱落早期先天梅毒-----扁平湿疣扁平湿疣：潮湿部位（特别是肛门部）早期先天梅毒-------水疱长骨的骨软骨炎：四肢疼痛、压痛、肿胀、不能活动，稍一牵动四肢即引起啼哭，称之为梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭状肿胀先天潜伏梅毒先天梅毒指未经治疗，无临床症状，梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。梅毒的实验室诊断1.梅毒螺旋体检查---显微镜检查2.梅毒血清学试验3.组织病理学1.梅毒螺旋体检查---显微镜暗视野显微镜检查---见梅毒螺旋体白色发光，运动快速，急促。单次检测：阳性率50%.1.梅毒螺旋体检查---显微镜检查染色法-----银染色或刚果红染色银染色：梅毒螺旋体呈棕褐色或黑褐色，阳性率可达97.3%。刚果红染色：早期梅毒螺旋体阳性率可达70%。381.梅毒螺旋体检查---显微镜检查1.梅毒螺旋体检查---显微镜结果阴性，不能排除梅毒:1.由于病灶处螺旋体数量太少2.患者已接受抗生素治疗3.皮肤病损趋向好转无论暗视野检测的结果如何，都应采血作血清学检测2.梅毒血清学试验人体感染梅毒后产生两种抗体:1)非特异性类脂质抗体—反应素。---非梅毒螺旋体抗原试验：检测抗心磷脂抗体：RPR2.)特异性梅毒螺旋体抗体---梅毒螺旋体抗原试验：TPPA梅毒血清学试验的结果解释1.)RPR＋，TPPA－:RPR假阳性2.)RPR＋，TPPA＋:现症梅毒,部分晚期梅毒治愈后3.)RPR－，TPPA＋：极早期梅毒,以往感染过梅毒，早期梅毒治愈后。4.)RPR－，TPPA－：排除梅毒感染,极早期梅毒(尚无任何抗体产生),HIV/AIDS患者合并梅毒感染妊娠梅毒诊断病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、分娩前复查。孕妇梅毒RPR阳性者，必须作TPPA确诊试验。如RPR阳性，TPPA试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。接受初次产前保健的孕产妇选用一种梅毒筛查试验进行筛查采用梅毒螺旋体抗原血清学试验*（如TPPA、ELISA或快速试验等）采用非梅毒螺旋体抗原血清学试验（如RPR或TRUST等）采用非梅毒螺旋体抗原血清学试验进行复检采用梅毒螺旋体抗原血清学试验进行复检报告“梅毒螺旋体抗原血清学试验”阴性诊断梅毒感染进行传染病信息报告继续进行常规产前保健继续进行常规产前保健阴性反应阳性反应阴性反应阳性反应给予两个疗程的规范治疗；进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测和随访住院分娩，产时安全助产；所生儿童按要求处理阴性反应阳性反应报告“非梅毒螺旋体抗原血清学试验”阴性既往感染梅毒极早期梅毒部分晚期梅毒立即给予孕妇一个疗程的治疗每月进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测连续三个月出现1次阳性结果三次检测结果均为阴性反应孕产妇按照未感染梅毒处理孕产妇按照未感染梅毒处理阳性反应阴性反应*说明：有条件地区首选梅毒螺旋体抗原血清学试验进行筛查。孕产妇梅毒检测及服务流程44孕妇梅毒的治疗梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素1928年，弗莱明发现了青霉素，它不但在治疗外伤感染方面有奇效，而且对梅毒也有一击必杀的强大威力。1943年，人们发现早期梅毒只要用青霉素肌肉注射几针就好，晚期梅毒，哪怕是神经梅毒，也只需静脉输液就能治愈；而除了个别人存在过敏以外，青霉素几乎没什么毒副作用。并且，一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。孕妇梅毒的治疗青霉素可通过胎盘预防98％以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行治疗目标的特殊性妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈吉海反应（Jarisch-Herxheimerreaction)梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解。心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日。妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如早期梅毒3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，或上升2个稀释度，应予复治。分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。性伴处理如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗如果为阴性，推荐在6周后和3个月后再次复查；如果不能保证其后的随访检查，建议进行预防性抗梅治疗如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性驱梅治疗。早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防性抗梅治疗先天梅毒诊断和治疗先天梅毒的诊断:梅毒血清学梅毒血清学抗体分为IgG及IgM抗体IgG抗体可以通过胎盘，如果新生儿的梅毒血清学检查阳性，提示先天梅毒儿正常新生儿，母亲的抗体进入新生儿体内IgM抗体不能通过胎盘，如果婴儿IgM阳性则表示婴儿已被感染，因此，IgM抗体检测对诊断婴儿的胎传梅毒意义很大。早期先天梅毒诊断（我国）下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断：（1）皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体。为确诊依据。（2）婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据。（3）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲最近滴度的4倍(2个稀释度），结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。（4）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度未达到母亲滴度的4倍，但在随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。（5）上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性，可回顾性确诊。儿童的随访和处理凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介服务。54梅毒感染孕产妇所生儿童随访及先天梅毒感染状态监测图早期先天梅毒治疗原则治疗越早效果越好治疗必须规则、足量、足疗程首选青霉素治疗治疗后要定期随访。治疗目标：症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。