《康复护理》第5章常见疾病的康复护理(第二节颅脑损伤).

第五章常见疾病的康复护理第一节脑卒中第二节颅脑损伤第三节脑瘫的康复第四节脊髓损伤第五节周围神经病损第六节骨折第七节颈椎病第八节肩周炎的康复第九节手外伤的康复第十节腰椎间盘突出症第十一节截肢第十二节慢性阻塞性肺病第十三节冠心病的康复第十四节糖尿病的康复第十五节骨质疏松症的康复第十六节癌症的康复第二节颅脑损伤概述颅脑损伤（headinjury，HI）是创伤中发病率仅次于四肢的常见损伤，但其死亡率居各类创伤首位。颅脑损伤后，患者可出现意识障碍、神经系统阳性体征及颅内压增高的症状及体征，也有部分患者表现较轻，意识障碍历时较短，神经系统无阳性体征。二、主要功能障碍及评估（一）脑损伤严重程度的评估采用Glasgow昏迷评分标准（Glasgowcomascale,GCS）判断急性损伤期意识情况：总分15分，8分以下为昏迷；3-5分为特重型损伤；6-8分为严重损伤；9-12分为中度损伤；13-15分为轻度损伤。（二）运动功能评估由于颅脑损伤后常发生广泛和多发性损伤，可出现瘫痪、共济失调、震颤等。其中瘫痪可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多为痉挛。评估方法与脑卒中相同。（三）脑神经功能评估评估患者嗅神经、视神经、面神经、听神经等功能是否出现障碍，检查有无偏盲或全盲、有无眼球活动障碍、面神经瘫痪或听力障碍等。（四）言语功能评估失语和构音障碍的评估方法与脑卒中相同。颅脑损伤另有一种常见的言语障碍，即言语错乱，其特点为时间、空间、人物定向障碍十分明显，不配合检查，且不能意识到自己的回答是否正确。（五）认知功能评估认知属于大脑皮质的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能。颅脑损伤患者常见的认知障碍有记忆障碍和知觉障碍。记忆障碍包括近记忆障碍和远记忆障碍，近记忆障碍可采用物品辨认－撤除－回忆法评估，远记忆障碍可采用Wechsler记忆评价试验。知觉障碍可采用Rivermead知觉评价表评估。（六）情绪行为评估颅脑损伤患者常见焦虑、抑郁、情绪不稳定、攻击性、神经过敏、呆傻等情绪障碍，亦可有冲动、幼稚、丧失自知力、类妄想狂、强迫观念等行为障碍，可做相关的评估。三、康复护理措施（一）生理功能的康复1.维持营养，保持水、电解质平衡2.改善脑组织代谢，促进神经细胞功能恢复3.保持各关节功能位置，预防关节挛缩和足下垂（二）运动功能障碍的康复与脑卒中所致的运动障碍康复训练方法相似，详见脑卒中章节。（三）言语障碍训练言语障碍训练应尽可能及早开始，方法详见脑卒中章节。（四）认知功能障碍训练1.记忆力训练（1）PQRST法（2）编故事法2.注意力训练（1）猜测游戏（2）删除游戏（3）时间感训练3.感知力训练4.解决问题能力的训练（1）指出报纸中的信息（2）排列数字（3）物品分类康复教育及健康指导（一）全面康复护理（二）社区家庭康复护理（三）健康教育总的指导原则第十三节冠心病的康复冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease），指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。一、概述冠心病好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者较多。目前我国年发病率为120/10万人口，年平均死亡率男性为90.1/10万，女性为53.9/10万。二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍冠心病患者的主要功能障碍是心脏功能障碍。继发性障碍包括：1．心血管功能障碍2．呼吸功能障碍3．全身运动耐力减退4．代谢功能障碍5．行为障碍（二）评估1．健康状态评估（1）评估患者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、体重、职业、工作环境、家庭情况等。（2）是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史；是否有高血压、高血脂病史。（3）是否吸烟，包括吸烟的量及持续的时间。（4）评估心绞痛、心肌梗死的情况：如心绞痛的诱因、部位、性质、强度、持续时间、缓解方式、近期服用的药物。（5）评估以前治疗心绞痛的药物的疗效和副作用。（6）运动状况。2．心电运动试验心电运动试验（ECGexercisetesting）是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式。3．超声心动图运动试验检查一般采用卧位踏车的方式，以保持在运动时超声探头可以稳定地固定在胸壁，减少检测干扰。较少采用坐位踏车或活动平板方式。4．行为类型评估Friedman和Rosenman(1974)提出行为类型，其特征是（1）A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。（2）B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。三、康复护理措施（一）临床分期Ⅰ期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。Ⅱ期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间5~6周。Ⅲ期：指病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复程序一般为2~3个月，自我锻炼应该持续终生。有人将终生维持的锻练列为第Ⅳ期。（二）适应证Ⅰ期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次／min，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。Ⅱ期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。Ⅲ期：临床病情稳定者，(三)禁忌证凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。(四)康复护理措施【Ⅰ、Ⅱ期康复】主要是通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。逐步恢复一般日常生活活动能力，包括上、下肢被动、主动运动，坐椅子，床边、室内步行，床上或床边个人卫生活动，轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到Ⅰ期康复为2~3METs、Ⅱ期康复为4~6METs。1．活动活动一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动；避免各种比赛以及竞技性活动；避免长时间活动。2．呼吸训练腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出3．坐位训练开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐。4．步行训练步行训练从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行(1.5-2.0METs)。避免高强度运动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。5．大便患者大便务必保持通畅。在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便(3.6METs)，也比较容易排便。禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。6．上下楼可以缓慢上下楼，可以自己洗澡，但要避免过热、过冷的环境和洗澡水；可以做一些家务劳动及外出购物，但要循序渐进，逐步提高。活动强度为40％-50％HRmax。7．娱乐可以进行有轻微体力活动的娱乐，可以室内外散步，医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动。8．康复方案调整与监护如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。9．一般患者主张3~5天出院，但要确保患者可连续步行200m无症状和无心电图异常。出院后每周需要门诊随访一次。【Ⅲ期康复】巩固Ⅰ、Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。1．基本原则（1）个体化：因人而异地制定康复方案。（2）循序渐进：遵循学习适应和训练适应机制。（3）持之以恒：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。（4）兴趣性：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他脏器疾病和功能障碍，同时患者也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。2．康复（1）有氧运动：通常为低、中等强度且持续较长的耐力运动，运动形式常为肢体大肌群参与且具有节律性、反复重复性质的运动，如步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。（2）运动方式：分为间断性和连续性运动。间断性运动其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动主要优点是简便，患者相对比较容易适应。（3）运动量：合理的每周总运动量为700卡~2000卡(相当于步行10~32公里)。运动量700卡/周只能维持身体活动水平，而不能提高运动能力。运动量2000卡/周则不增加训练效应。运动总量无明显性别差异。运动量的基本要素为：强度、时间和频率。1）运动强度：可用最大心率(HRmax)、心率储备、最大吸氧量(VO2max)、METs等方式表达。靶强度与最大强度的差值是训练的安全系数。靶强度一般为40％~85％V02max或METs，或60％~80％HR储备，或70％~85％HRmax。靶强度越高，产生心脏中心训练效应的可能性就越大。2）运动时间：靶强度运动一般持续10—60分钟。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。3）训练频率：国际上采用每周3~5天的频率。合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳感和其他不适感。（4）训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。1）准备活动：主要目的是预热(warm-up)，运动强度较小，运动方式包括牵伸运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。2）训练活动：指达到靶训练强度的活动，中低强度训练的主要机制是外周适应作用，高强度训练的机制是中心训练效应。3）结束活动：主要目的是冷却(cold-down)，即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学改变。4）充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节(训练心血管意外75％均发生在这两个时期)，对预防运动损伤也有积极的作用。（5）性功能障碍及康复：Ⅲ期康复应该将恢复性生活作为目标(除非患者没有需求)。判断患者是否可以进行性生活的简易试验有：1)上二层楼试验(同时作心电监测)：通常性生活心脏射血量约比安静时高50％，这和快速上二层楼的心血管反应相似。2)观察患者能否完成5~6METs的活动：因为采用放松体位的性生活最高能耗约4~5METs。日常生活中看精彩球赛时的心率可能会超过性生活。四、康复教育1．向患者及家属介绍心脏结构、功能、冠状动脉病变，药物治疗的作用及运动的重要性；避免竞技性运动。运动中如发现心绞痛或其他症状，应停止运动及时就医。2．向患者及家属介绍冠心病的危险因素，生活行为与冠心病的影响关系。3．估测每天热量摄入，给予低脂、易消化饮食，合理安排营养，避免摄入酸、辣、刺激性食物；勿食或少食脂肪、胆固醇含量高的食物；戒烟酒，多吃水果蔬菜，避免饱餐，防止短时间心脏负荷过重。定时监测空腹血脂水平如胆固醇、三酰甘油、低密度和高密度脂蛋白，以及近期降脂药物治疗情况。测定体重指数，防治高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖。第十四节糖尿病的康复护理糖尿病（diabetesmellitus）：是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病特异型糖尿病妊娠糖尿病2型糖尿病患病率及死亡率WHO1997年报告：全世界约有1.35亿糖尿病患者预测到2025年将上升到3亿糖尿病死亡率为5.5%据调查1980年我国糖尿病患病率为0.67％1996年上升至3.21%糖尿病的慢性并发症合法失明患者：9％与糖尿病有关约35％新发生的终末期肾病是