OSAHS诊治进展

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征哈尔滨医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科鲁建光副教授概述成人睡眠呼吸暂停综合征包括阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）、中枢型睡眠呼吸暂停综合征(Centralsleepapneasyndrome)、睡眠低通气综合征（Sleephypoventilationsyndrome）等。临床上以OSAHS最为常见，故本课重点介绍OSAHS。OSAHS主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。国外资料显示，OSAHS在成年人中的患病率为2%-4%，是多种全身疾患的独立危险因素，而目前广大患者和医务工作者对本病的严重性、重要性和普遍性尚缺乏足够的认识，同时临床诊治中也存在许多不规范的情况，因此需要介绍相应的诊治原则以规范临床工作中常遇到的问题。一、OSAHS相关术语定义1、睡眠呼吸暂停（SA）是指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10秒以上；2、低通气是指睡眠过程当中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度（S2Oa）较基础水平下降≥4%；3、OSAHS是指每夜七小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea-hyponeaIndex,AHI,即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数）大于等于5次/小时二、主要危险因素1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Bodymassindex,BMI）≥25㎏/㎡2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患者明显多于女性；4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、II°以上扁桃体肥大，软腭松弛，悬雍垂过长、过粗，咽腔狭窄，咽部肿瘤，咽腔粘膜肥厚，舌体肥大，舌根后坠，下颌后缩，颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史6、长期大量饮酒后服用镇静催眠药物7、长期重度吸烟8、其他相关疾病：包括甲状腺功能低下，肢端肥大症，垂体功能减退，淀粉样变性，声带麻痹，小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患（如帕金森氏症），长期胃食管反流等三、临床特点夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，白天嗜睡明显，记忆力下降；并可能合并高血压，冠心病，肺心病，中风等心脑血管病变，并可有进行性体重增加，严重者可出现心理，智能，行为异常。四、体检及常规检查项目1、身高，体重，计算体重指数BMI=体重（㎏）/身高2（㎡）2、体格检查：包括颈围，血压，评定颌面形态，鼻腔，咽喉部检查；心，脑，肺，神经系统检查的等3、血细胞计数，特别是红细胞计数，HCT,MCV,MCHC；4、动脉血气分析5、肺功能检查；6、X先头影测量（包括咽喉部测量）及胸片：7、心电图；8、病因或高危因素的临床表现9、可能发生的合并症：10、部分患者应检查甲状腺功能五、主要实验室检查1、初筛诊断仪检查：多采用便携式，大多数使用多导睡眠图（Polysomnography,PSG）监测指标中的部分进行组合，如单纯血氧饱和度监测，口鼻气流+血氧饱和度，口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动，主要适用于基层患者或由于睡眠环境改变或导连过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者，用来除外OSAHS或初步筛查OSAHS患者，也可应用于治疗前后对比及病人的随访。2、多导睡眠图（Polysomnography,PSG）监测整夜PSG监测：是诊断OSAHS的金标准。包括二导脑电图（EEG）多采用C3A4和C4A1,二导眼电图（EOG），下颌颏肌电图（EMG）,心电图（ECG）,口鼻呼吸气流，胸腹呼吸运动，血氧饱和度，体位，鼾声，胫前肌EMG等，正规监测一般需整夜不少于7小时的睡眠。适用指征为：①临床上怀疑OSAHS者；②临床上其他症状体征支持患有OSAHS,如夜间哮喘，肺或神经肌肉疾患影响睡眠：③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症：④原因不明的夜间心律失常，夜间心绞痛，清晨高血压：⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；⑥评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果；⑦诊断其他睡眠障碍性疾病。六一般诊断疗程临床一般诊断流程如图一所示具有危险因素的人群↓典型的症状（打鼾，夜间呼吸不规律，呼吸暂停，白天嗜睡等）↓体格检查有短颈，肥胖或明显的颌面部，鼻咽部解剖异常或神经系统异常↓白天嗜睡的评价┏━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┓ESS评分9分ESS评分≥9分↓↓进行PSG监测←AHI20次/小时←进行初筛仪的检查↓根据PSG结果进行分度和分型图一临床诊断流程七诊断1，诊断标准：主要根据病史，体征和PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律，白天过度嗜睡，经PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI大于或等于5次/小时2，SAHS病情分度：根据AHI和夜间血氧饱和度将SAHS分为轻，中，重度。见表。其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SAO2作为参考SAHS的病情分度主要指标轻度中度重度AHI(次/小时)5-2021-40〉40夜间最低SAO2(%)85-8980-8480八、简易诊断方法和标准主要用于基层缺乏专门诊断仪器的单位，主要根据病史、体检，血氧饱和度监测等。1，至少具有两项主要危险因素：尤其是表现为肥胖，颈短粗，或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体II度肥大，悬雍垂肥大，或甲低，肢端肥大症，或神经系统明显异常2，中重度打鼾，夜间呼吸不规则，或有屏气，憋醒（观察时间应不少于15分钟）3，夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒4，白天嗜睡（ESS评分9分）5，血氧饱和度监测趋势图可见典型变化，氧减饱和指数〉10次/小时符合以上五条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG监测九、主要治疗方法1，病因治疗：纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等2，一般性治疗：对每一位SAHS患者均应进行多方面的指导，包括1）减肥，控制体重和饮食，适当运动；2）戒烟戒酒，停用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠：4）适当抬高枕头；5）白天避免过度劳累3，口腔矫治器：适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP,不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌症是有颞颌关节炎或功能障碍。优点是无创伤，价格低；缺点是由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同，效果也不同4，气道内正压通气治疗：包括持续气道正压通气（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）和双水平气道正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）,以经口鼻CPAP最为常用。原理：提供一个生理性压力支撑上气道，以保证睡眠时上气道的开放适应症：1）OSAHS,特别是AHI在20次/小时以上者；2）严重打鼾；3）白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗；4）OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”；5）OSAHS合并夜间哮喘。以下情况应慎用：1）胸部X线或CT检查发现肺大泡；2）气胸或纵隔气肿；3）血压明显降低（血压低于90/60mmHg）或休克时；4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者;5)脑脊液漏，颅脑外伤或颅内积气；6）急性中耳炎，鼻炎，鼻窦炎感染为控制时。治疗前的准备：1）呼吸机及配件的准备①鼻罩或口鼻面罩的选择与固定；②呼吸机管道，排气孔和湿化器的连接。2）医师或技术员应向患者简单介绍OSAHS的一般知识；OSAHS的危害和治疗的必要性；CPAP治疗原理疗效和治疗中的注意事项CPAP压力的调定：设定合适的CPAP压力水平是保证疗效的关键。理想的压力水平是指能够防止在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平，同时这一压力值还能消除打鼾，并保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平（90%），并能为患者所接受。如用AutoCPAP压力一定，选择90-95%可信的压力水平。1）初始压力的设定：可以从较低的压力开始，如4-6cmH2O,多数患者可耐受。2)CPAP压力的调定：临床观察有鼾声或呼吸不规律，活血氧监测有血氧饱和度下降。睡眠监测中发现呼吸暂停时,将CPAP压力上调0.5-1.0cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失，血氧饱和度平稳后，保持CPAP压力平稳或下调0.5-1.0cmH2O。观察临床情况和血氧监测，反复次过程以获得最佳CPAP压力。有条件的单位可应用自动调节压力的CPAP(AutoCPAP)进行压力调定4,外科治疗：条件许可的情况下，应按两步走的方式进行手术的选择，如图2所示术前诊断（PSG监测）↓术前评价（包括体格检查，X线头影测量，纤维喉镜检查等）↓I期手术（据阻塞部位不同而定）┏━━━━━┳━━━━━━┻┳━━━━━━━━━━┓扁桃体悬雍垂咽悬雍垂腭咽成型术+下颌颌前部截骨舌骨肌切除成形术前部截骨，舌骨肌切断切断及舌骨悬吊术（单纯口咽部狭窄）（口咽及下咽部狭窄）（单纯下咽部狭窄）┗━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┛术后六个月进行PSG复查，I期手术失败者↓II期手术下颌及上颌前徙术图2手术方法的选择悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）及其改良手术是目前国内最常用的手术方法，但这类手术仅适合于上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚，咽腔狭小，悬雍垂肥大，软腭过低，扁桃体肥大）并且AHI20次/小时者；肥胖者及AHI〉20次/小时者均不适用。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度SAHS患者，可以考虑在应用CPAP1-2月其夜间呼吸暂停及低氧以基本纠正情况下试行UPPP手术治疗，但术后必须严密随访，一旦失败应立即恢复CPAP治疗。但少数有适应症者可进行二期手术。气道造瘘：对于严重的OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP,或不适于行UPPP,或为防止UPPP手术及其他外科手术时发生意外可考虑应气管造瘘5,药物治疗：主要通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能，疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。如安宫黄体酮，达宁，抗抑郁药物丙烯哌三嗪及安茶碱。6,合并症的治疗：合并高血压者应注意控制高血压；合并冠心病者应给与扩冠治疗及对症治疗。附表1EPWORTH嗜睡量表以下情况有无打盹瞌睡的可能性从不（0）很少（1）有时（2）经常（3）坐着阅读时看电视时在公共场所坐着不动时（如在剧场或开会）长时间坐车时中间不休息（超过1小时）坐着与人谈话时饭后休息时（未饮酒时）开车等红绿灯时下午静卧休息时