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PBL第二幕14级13班C组第二幕上半场李医生迅速给王女士做了体格检查，发现：T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP：120/85mmHg，痛苦面容，营养良好。巩膜轻度黄染，心肺未及异常，右上腹肌紧张，压跳反跳痛阳性，Murphy症阳性，脾肺未及，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，四肢活动自如，病理反射未引出。考虑到王女士的病史，李医生又给王女士做了一些其他检查。王女士问她的疼的厉害，能不能先给他打止疼针呢?•1.王女士的巩膜为什么会变黄，请阐述正常胆红素代谢途径。黄疸的分类及其发生机制。•2.体温的调节机制是什么？王女士的体温为什么会增高？•3.右上腹肌紧张，压痛反跳痛阳性是什么原因？你了解Murphy症吗？•4.目前你考虑王女士可能患上什么疾患？你还想给她做那些急诊检查？•5.你认为目前可以给王女士打止疼针吗？王女士为什么巩膜变黄？一般是由肝胆疾病才会出现巩膜发黄，多见于黄疸型肝炎或者淤胆型肝炎，传染性肝病，胆道疾病，妊娠中毒及一些溶血性疾病也可造成。由于血液中胆红素升高，致使皮肤黏膜变黄。正常情况下，弹力纤维中的弹力蛋白可结合少量胆红素，过多胆红素与巩膜中的弹性蛋白结合使巩膜变黄。•衰老红细胞经网状内皮系统破坏和分解后，形成非结合胆红素，铁和珠蛋白•非结合胆红素到达肝脏，由胞浆载体蛋白Y和Z携带至肝细胞线粒体内，经葡糖醛酸转移酶催化与葡糖醛酸结合形成结合性胆红素•结合胆红素背分泌至毛细胆管，形成胆汁•胆汁进入肠道，经肠菌作用，形成胆素原，肠道下段，胆素原被氧化为胆素。•胆素大部分随粪便排出，称为粪胆素。•小部分经回肠下段或回肠重吸收，通过门静脉回到肝脏，转变为胆红素，再随胆汁排入肠内，这一过程为肠肝循环。•黄疸•黄疸（jaundice）是一种常见的临床表现，是由于血中胆红素浓度增高所致结膜、皮肤和其他组织的黄染以及尿等体液呈深黄色。黄疸的分类•按病因：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸（胆汁淤积性黄疸）溶血性黄疸发生机制肝细胞性黄疸发生机制胆汁淤积性黄疸发生机制•在胆汁排泄过程中，不论是肝内或肝外胆管发生梗阻，则阻塞部位上方的胆管压力增高、管腔扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁溢出，胆汁中的胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积有些（如药物引起的胆汁淤积）是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成而引起胆管阻塞，出现黄疸。•体温（bodytemperature）是指机体深部的平均温度。体温调节•1.体温调节中枢位于视前区下丘脑前部，体温调节主要通过表皮毛细血管收缩，骨骼肌产热来增加体温。通过皮肤毛细血管舒张，汗腺分泌增加，立毛肌舒张是热量释放。最终保持身体深部体温恒定。•2.体温升高的原因主要有：①体内有炎症产生②体内有细菌感染右上腹肌紧张•腹肌紧张是消化系统某些疾病反映在腹壁上的一种体征。正常腹部在触诊时比较柔软，除怕痒者常有自主性痉挛外，并无腹肌紧张现象。局限性腹肌紧张见于某一脏器炎症，如阑尾炎出现右下腹肌紧张；急性胆囊炎出现右上腹肌紧张；弥漫性肌紧张常见于胃肠道穿孔所引起的弥漫性腹膜炎。急性胆囊炎压痛•正常腹部无压痛及反跳痛，重按时仅有压迫感。触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，成为压痛（tenderness）反跳痛•检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并伴有痛苦表情，称为反跳痛（reboundtenderness）。•反跳痛的出现是腹膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。•腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹内脏器破裂后出现的主要体征，为腹膜刺激征。一般可由腹部感染,穿孔,梗阻,内脏损伤出血等原因引起.腹膜有丰富的神经和血管,病人一般表现为腹部难以忍受的剧烈疼痛,大汗淋漓,高热,全身虚弱无力,不语等症状.多种疾病均可以引起腹膜刺激征.起病急,绝大多数可治愈,极少数可因治疗不及时而死亡Murphy氏征•即：墨菲氏征•又称胆囊触痛征检查方法：•受检者仰卧下肢屈曲，检查者站其右侧，用左手拇指按压于胆囊点处（右腹直肌外缘与右肋缘交点），中等以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。让受检者缓慢深吸气，如在吸气过程中因拇指压迫处疼痛而突然屏气者为Murphy征阳性。见于急性胆囊炎尚未突出肋下缘者。王女士目前主要的症状•右上腹肌紧张•压痛反跳痛阳性•墨菲（Murphy）氏征阳性•巩膜出现轻度黄染•由上考虑患者患有胆囊炎考虑要做的急诊检查：1.白细胞计数（WBC）2.血清胆红素检查3.血清转氨酶检查4.B型超声波检查5.X线检查白细胞计数：是指计数单位体积血液中所含的白细胞数目。旧称白血球，是机体防御系统的重要组成部分。白细胞计数(wbc)正常值：成人（4.0～10.0）×109／L儿童（5.0～12.0）×109／L新生儿（15.0～20.0）×109／L白细胞计数（WBC）临床意义：白细胞计数值的高低可提示累及白细胞系统的疾病。白细胞计数增多，见于急性感染、尿毒症、严重烧伤、急性出血、组织损伤、大手术后、白血病等。白细胞计数减少，见于伤寒及副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、急性粒细胞缺乏症、脾功能亢进，X线、放射性核素照射，使用某些抗癌药物等。B超检查是超声波检查的一种，是一种非手术的诊断性检查，是一门新兴的学科。在临床应用方面，B超可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声可以早期明确诊断。可以给王女士打止疼针么？止疼针的副作用•(1)止痛针内有一定毒素,需要在肝脏内解毒.•(2)止痛针会影响消化系统,妨碍手术后肠蠕动,肠功能的恢复,使肠蠕动减轻,不排气及大便.肠内的气体,液体不能排出体外可引起腹胀.•(3)止痛针会使咳嗽反射减少或消失.这样呼吸系统有炎症的病人,痰就不能及时排出体外,引起肺不张.•(4)有的止痛针如度冷丁是麻醉药品,有的人用药后有一种欣快感,因此要求多次使用.此药多打后可能会成瘾.•(5)病人术后疼痛加重,其原因很多,可能发生了其他并发症,如腹膜炎,膈下脓肿,肠粘连等,如果其疼痛原因未明,就滥用镇痛药,会掩盖病情真相而延误治疗应做的应急处理•1.卧床休息，双手适当压迫腹部使腹痛缓解•2.禁食禁欲•3.适当给予解痛药物。如阿托品，维生素K3可暂时缓解腹痛。对于原因不明的腹痛不应盲目服用止痛药，以免掩盖病情给医生诊断带来假象。第二幕下半场•急诊WBC19×109/L,N:87.6%，RBC:3.91×1012/L,Hb122g/L;尿常规正常。腹部彩超回报胆囊增大9.87×4.05CM，囊壁增厚0.4CM，胆囊颈部显示强回声光团，后方可见声影，腹腔内未见液性暗区。李医生告诉王女士患上了急性结石性胆囊炎，王女士及爱人很着急，问她的病情严重吗？•1.你知道胆囊炎的病因及分类吗？•2.王女士患的急性结石性胆囊炎•的病因是什么？急性结石性胆•囊炎的临床表现是什么？•3.你了解慢性胆囊炎吗？•4.除了上述辅助检查，还应该做哪•些进一步检查？你能结合腹部彩•超进一步了解其他影像结果吗？•5.你还了解那些疾病的症状和王女•士的疾病有相似的地方？从哪些•方面可以判断不是哪些疾病呢？胆囊炎•分类：急性胆囊炎，慢性胆囊炎。急性胆囊炎又分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。胆囊炎的病因•1.胆道感染可引起胆囊发炎。•2.情绪失调：可导致胆汁的排放受阻引发胆囊炎。•3.饮食：日常饮食要有节制，切忌暴饮暴食，少吃高脂肪和富含胆固醇的食物并注意饮食卫生。•4.肠道寄生虫病：比如蛔虫钻入胆道可引起胆道发炎，其残体和卵可成为结石“核心”。•5.结石在胆囊管嵌顿引起梗阻，胆囊内胆汁淤积，浓缩的胆盐损害胆囊黏膜引起炎症。•6.细菌感染，常见的细菌为大肠杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。•7.化学刺激，高浓度胆汁酸盐刺激胆囊黏膜引起急性炎症。急性结石性胆囊炎病因•①胆囊管梗阻：胆囊结石移动到胆囊管附近时，可阻塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损伤黏膜，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死。急性结石性胆囊炎病因•②细菌感染：致病菌多从胆道逆行进入胆囊，或经血循环或淋巴循环进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，其他有克雷白菌，粪肠球菌，铜绿假单胞菌等。常合并厌氧菌感染。急性结石性胆囊炎的临床表现•急性结石性胆囊炎的症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性结石性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性结石性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.0℃～38.5℃之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。慢性胆囊炎•慢性胆囊炎是临床上一种常见的胆囊疾病，往往与胆囊结石同时存在。常为急性胆囊炎的后遗症，或由于胆固醇代谢紊乱而引起的胆囊病变。胆囊壁可以呈轻度增厚到整个胆囊纤维性萎缩。并常常与周围组织或脏器粘连。分类：•根据病因和病理解剖可分为三类：1.感染性胆囊炎——最常见2.代谢性胆囊炎——草莓样胆囊3.梗阻性胆囊炎——白胆汁临床表现：影像学诊断•1.X线平片•2.胃肠道钡餐造影•3.口服胆囊造影•4.静脉胆囊造影•5.ERCP•6.CT•7.超声波检查•8.MRI•9.放射性核素检查X线平片•EPCRCT还应该做哪些进一步检查呢？•1.腹部X线平片有利于诊•2.口服法胆囊造影•3.静脉法胆道造影•4.经皮肝穿刺胆道造影术•5.纤维内窥镜逆行胰胆管造影•6.术中胆道造影。•7.CT检查。•8.B超为本病常规检查。•9.核素扫描。•10.腹腔镜检查你还了解那些疾病的症状和王女士的疾病有相似的地方？1.十二指肠溃疡穿孔多数伴恶心、呕吐，其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛。腹壁强直显著，常呈“板样”、压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失，十二指肠溃疡是空腹痛，而胆囊炎是吃了油腻的东西疼痛加剧。十二指肠溃疡会引起严重腹膜炎，案例中彩超腹腔内未见液性暗区，可排除此病。2.急性胰腺炎其上腹痛，并恶心呕吐和腹胀，腰肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失，血、尿淀粉酶升高，腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性，案例中Murphy征阳性，右上腹痛，可排除此病•3.高位急性阑尾炎其转移性腹痛、腹壁压痛、腹肌强直，易误诊为急性胆囊炎。初始疼痛多在上腹部、剑突下或肚脐周围，约经6-8小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部，急性胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛，案例中未转移到右下腹痛，可排除此病。4.急性肠梗阻可出现腹痛、呕吐、腹胀，但肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张。案例中右上腹痛，腹肌紧张，且肠鸣音无亢进，可排除此病•5.右侧大叶性肺炎和胸膜炎患者也可有右上腹痛，压痛等而与急性胆囊炎相混。但该病早期多有高热、咳嗽、胸痛等症状，案例中心肺未及异常，可排除此病。6.冠状动脉病变心绞痛时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹，若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术，有时可立即导致患者死亡。因此，凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速，心律不齐或高血压者，必须作心电图检查，以资鉴别。案例中心肺未及异常，所以排除此病。7.急性病毒性肝炎急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和发热及黄疸。但肝炎患者常有食欲不振、疲乏无力、低热等前驱症状;体检常可发现肝区普遍触痛，肝功能明显异常，一般不难鉴别。案例中肝脾未及，无肝触痛，所以排除此病。