PBL教案

浙江省康复护理专科护士培训班PBL系列课程之教师版“腰椎间盘突出”教案来源：康复护理专科护士第三组编写者：曹芊、计凤梅、张蒙梦2016年7月31日本教案是腰椎间盘突出的案例。系一位30岁的男性患者因反复腰痛伴左下肢放射痛7月，加重1周来康复科门诊就诊。病人自7月前左下肢抬腿后出现腰疼，并向左臀部，左大腿后侧，左小腿后外侧放射，翻身、弯腰、咳嗽、打喷嚏时加重，症状反复发作，曾经在外院反复多次门诊治疗。1周前患者饮酒后上述症状再发，疼痛加剧，不能行走、坐立，日常生活活动能力明显受限而住院治疗，入院后于止痛、腰椎牵引、针刺等康复综合治疗好转后出院。关键词：腰痛左下肢放射痛反复发作饮酒后活动受限腰椎间盘突出学习目标基础医学部分1.脊柱的分段结构2.腰椎的大体解剖结构3.腰椎间盘突出的病理生理及分型4.腰椎对应的神经支配区域5.腰椎牵引的作用机理临床医学部分1.腰椎间盘突出的定义2.腰椎间盘突出的病因及诱发因素3.腰椎间盘突出的主要功能障碍4.腰椎间盘突出的诊断要点5.腰椎间盘突出的治疗原则6.腰椎间盘突出的康复护理措施7.腰椎牵引的原则人文医学1.讨论腰椎间盘突出目前在我国的发病率，讨论在我国目前的卫生体制及社会环境下更有效地降低腰椎间盘疾病的发病率。2.讨论如何与腰椎间盘疼痛、活动受限的年轻患者沟通及健康教育适用本科护理专业四年级课程使用。第一幕患者男性30岁，因反复腰痛伴左下肢放射痛7月，加重一周入住康复科。婚姻状况：已婚民族：汉族籍贯：椒江职业：公司职员讨论问题1，上述病史包含哪些信息？2，可能哪些疾病导致了病人的这些症状？3，根据上述资料病人可能存在哪些护理问题及对应的护理措施？4，如果要进一步的作出判断，还需要了解病人的哪些信息？、参考要点1.腰痛：是以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病症，可向臀部或下肢放射，多发生于起床或弯腰时。2.腰椎间盘突出：是由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合症，在不同的年龄均可发病，主要表现为腰痛，坐骨神经痛，腰部活动受限，脊柱侧凸，压痛和骶棘肌痉挛，感觉异常，肌力下降，反射异常，直腿抬高试验及加强试验阳性。诱发因素：腹压增高，腰姿不当，突然负重，腰部外伤和某些职业因素。3.强直性脊柱炎：直性脊柱炎在医学上是一种慢性的迁延性疾病，特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。4.急性腰扭伤：急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。可表现于腰肌痉挛，可出现暂时性脊柱侧弯，由于腰部、臀部肌肉痉挛反映，可出现向下肢放散疼痛的假性坐骨神经痛症状，疼痛的反映，可出现直腿抬高的牵涉性受限，而不存在于椎旁的压痛放射症状，无运动神经功能障碍。5.腰腰臀部肌肉、筋膜炎：主要表现于腰臀部疼痛，并可出现向下肢放散的牵涉性疼痛。触诊时痛点在筋膜、肌肉组织，并有肌纤维组织炎症的捻发感。腰椎外观无侧弯畸形。6.梨状肌综合症：梨状肌起自骨盆内面2~4骶骨孔两侧，贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下缘穿出，另一部为胫神经或腓总神经，经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状，与腰椎间盘突出症相似。鉴别要点：①干性痛与根性痛的区别。②疼痛范围不同。③压痛点不同。④结合CT、MRI检查。7.退行性变腰椎骨关节病：以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。8.第三腰椎横突综合症：为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。9.腰椎管狭窄症：①中央型椎管狭窄主要原因是由于椎间盘退变，纤维环弥漫性向后膨出，使椎间隙变小，椎板向后重叠，黄韧带产生皱褶，再加上关节突退变性增生，内聚侵向中线，使椎管的中矢径缩小，椎管内马尾神经遭受卡压。临床表现多有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛，症状逐渐加重，站立和伸腰时症状加重，后逐渐出现间歇性跛行。疼痛范围逐渐扩大，并出现感觉异常，足趾背伸力弱，跟腱反射减弱或消失，甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。②神经根型椎管狭窄（侧隐窝狭窄）腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出后斜向外下直至椎间孔外口，此段神经根通过的路程称神经根管，内含神经根袖和神经根及神经的动静脉。神经根在管内活动余地小，因此在下腰椎三叶形椎管极易产生神经根受压，出现下腰痛及坐骨神经痛症状，与腰椎间盘突出症极为相似。但根性痛症状一般没有腰椎间盘突出症发作突然和剧烈，而且病史较长，发病年龄较大，腰后伸可诱发症状加重，直腿抬高受限较轻。③混合型椎管狭窄中央管和神经根管均狭窄。临床表现既有间歇性跛行，又有神经根痛症状，此型多见年龄较大的患者，有长期慢性腰腿痛病史。10.脊髓蛛网膜炎:脊髓蛛网膜炎是因浆液性炎症，致脊髓蛛网膜发生增厚、粘连和囊肿形成，导致对神经组织的压迫和血运障碍为特征的疾患。可表现为胸腹部束带样疼痛，下肢有无放射性疼痛。两下肢无力、大小便功能障碍。一般可由感染、外伤、化学药物刺激、脊髓神经本身病变引起。可通过病史特点、神经内科专科查体、腰椎穿刺脑脊液检查、MRI检查等以鉴别诊断。11.带状孢疹:带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”。其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，常伴有明显神经痛。偶可见累及坐骨神经痛，表现为坐骨神经支配区域的臀腿部疼痛，诊察时充分暴露疼痛区域即可做出鉴别诊断，但发病早期及疱疹表现不典型时也容易漏诊。教师注意事项本部分主要描述患者因腰痛伴左下肢放射痛加重1周来就诊。就这些症状引导学生讨论腰痛伴左下肢放射痛的病因。同时结合反复发作有7月余这一病史和特点作出初步的诊断。第二幕患者7月余前左下肢抬腿后出现腰部疼痛，并向左臀部、左大腿后侧、左小腿后外侧放射、咳嗽、打喷嚏时加重。症状反复发作，1周前饮酒后出现症状再发，疼痛加剧，不能站立、行走、在门诊甘露醇脱水消肿治疗后症状无改善而收住于康复科既往史：否认结核史、肝炎史，否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管、肾病等病史。腰椎MRI示：L5/SI椎间盘向后中央型突出体格检查：T:36.7℃，P70次/分，R20次/分，Bp126/75mmHg双肾无叩击痛，脊柱生理曲度存在，腰部肌肉紧张，腰椎活动受限，以前屈、侧弯为著作。L5/S1椎间隙压痛明显，四肢肌力肌张力正常，左侧直腿抬高试验30度。辅助检查：全血低切粘度23.1mpa/s,甘油三酯2.56mmol/L，B27、风湿全套、肿瘤系列正常。社会支持系统：患者由妻子照顾，医保支付费用，患者对预后担心。讨论问题：1.患者的诊断是什么？依据？分型？2.椎间盘突出的神经功能评定？3.椎间盘突出的主要功能障碍？4.患者康复训练方法有哪些？5.患者主要护理问题？6.该患者的康复护理措施？参考要点1)腰椎间盘的诊断依据：(1)有腰部外伤、慢性劳损的病史。(2)主要症状：突发性腰痛，伴下肢放射痛，咳嗽、喷嚏时加重(3)体征：腰椎间隙深压痛，并向下肢放射；腰部活动，尤其前屈受限（3）直腿抬高试验30度(4)特殊检查：核磁共振(MRI)：对定位和分辨突出程度有重要意义病理分型1为椎间盘蜕变,MRI信号改变,但没有突出或膨出2为膨出,纤维环未破裂3为突出,纤维环的内层破裂,外层完整4为脱出(韧带下型)纤维环内外层均破裂,但后纵韧带完整,突出之间盘与纤维环内者相连5为脱出(经韧带型)纤维环和后纵韧带均破裂,突出之间盘与纤维环内者相连6为游离型即突出部分与纤维环完全分离与神经关系分1肩前即突出间盘位于神经根的前部2肩上即突出间盘位于神经根的上部.3肩后即突出间盘位于神经根的后部.4腋下即突出间盘位于神经根的内侧.突出部位分1骨内突出突出间盘进入椎骨,形成许莫式结节.2经骨突出属于椎体后缘离断征之列.3椎管内突出,又可分为A中央型(胡有谷区域定位1区)B旁中央型(胡有谷区域定位2区)C椎间孔型(胡有谷区域定位3区)D极外侧型(胡有谷区域定位4区2)椎间盘突出的神经功能评定?病变节段受压神经疼痛麻木肌力反射L3～4L4骶臀区,大腿前外侧,小腿前内侧小腿前内侧伸膝无力膝反射减弱或消失L4～5L5骶臀区,大腿和小腿后外侧小腿外侧上部，趾基底部背伸无力无改变L5～S1S1骶臀区,大腿,小腿及足跟外侧小腿外侧下部及足外侧偶尔足跖屈和背屈无力踝反射减弱3)椎间盘突出的主要功能障碍?疼痛腰痛多数人有反复发作的腰痛史，程度不一，一般休息后症状可减轻。坐骨神经痛典型是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛神经功能障碍感觉神经障碍：表现为麻木，疼痛敏感和感觉减退。运动神经障碍：肌力减退也有完全丧失。反射功能障碍：可亢进，减弱或消失。日常生活功能障碍可有大小便异常，会阴部麻木刺痛，男性阳痿等。腰部活动障碍步态和姿势异常常有间歇性跛行，腰椎曲度变直，侧凸和腰骶角变化心理障碍如焦虑紧张和压抑等4)患者康复训练方法有哪些?腰椎间盘突出症病人应积极配合运动疗法进行康复训练，提高腰背肌肉张力，纠正和改变异常力线，活动椎间关节，增强韧带弹性，维持脊柱正常形态。早期练习方法主要是腰背肌练习如1，五点支撑法2，三点支撑法3，飞燕式。恢复期练习方法如：1，体前屈练习2体后伸练习3体侧弯练习4，弓步行走5，后伸腿练习6，提髋练习7，蹬足练习8，伸腰练习9，悬腰练习等5)患者主要护理问题?1.疼痛与椎体压迫神经有关2.躯体活动障碍与下肢牵引，疼痛，神经受压有关3.生活自理能力缺陷4.焦虑与担心预后有关5.睡眠型态紊乱6.皮肤完整性受损的危险7.知识缺乏6)该患者的康复护理措施?1.在急性期患者应绝对卧硬板床休息1周，减轻腰椎负担，避免久坐。随着症状改善应尽可能下床做一些简单的日常生活活动，下床活动时用手臂支撑帮助起身，尽可能避免弯腰，并戴围腰保护避免再度扭伤。2.评估疼痛的部位，性质及伴随症状，耐心倾听病人的主诉。予疼痛评分。告知减轻疼痛的方法如放松术，听轻音乐，转移注意力等。遵医嘱给予20％甘露醇使用并观察药物的疗效及副作用，注射时选用粗大的静脉，一般30分钟内输毕等。并加强巡视病房观察生命体征及疼痛的改善情况。3.保持病室环境安静，保持床单位清洁干燥，协助日常生活能力照顾，送药到床头，协助大小便，保持口腔清洁，协助洗头剪指甲，教会家属床上使用便盆的技巧。每2小时协助翻身，预防压疮。4.做好心理护理，评估病人焦虑的原因，介绍住院环境，主管医生及护士，宣教疾病相关知识，介绍治疗成功案例，使病人树立战胜疾病的信心。讲解药物的作用，各种检查的目的及注意事项。5.配合医生做好各种治疗，向病人讲解各种治疗的注意事项：a，腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动。b，药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激。止痛药