PCI手术介绍-619

PCI手术介绍（进阶培训幻灯一仅供内部参考）SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月一、常见冠脉手术介绍SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月冠脉侵入性检查：CAG：CoronaryAngiography.冠状动脉造影常见冠脉手术：PCI：PercutaneousCoronaryIntervention经皮冠状动脉介入治疗PTCA：PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty.经皮冠状动脉腔内成形术CABG：CoronaryArteryBypassGrafting冠状动脉搭桥术一、概念SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月PCI二、PCI手术发展史SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月1929年1959年1967年1977年1987年药物涂层支架问世1984年德国医生Forssmann将导管经自己上臂静脉在X线观察下送入右心房，首先将心导管技术应用于人体美国儿科心脏病专家Sones等开始通过切开皮肤，分离肱动脉行冠状动脉造影，开创了选择行冠状动脉造影Judkins采用Seldinger法经皮穿刺股动脉技术进行选择性冠状动脉造影，使得这一技术进一步完善并得以广泛推广应用Gruentzig在苏黎世成功完成了世界上第一例人体经皮冠状动脉腔内成形术我国首例经皮腔内冠状动脉成形术Sigwait首次将支架置入冠状动脉内，改变了冠心病介入治疗的格局使术后支架内再狭窄率由30%-40%下降至3%-9%梁兆光,等.现代心脏疾病介入诊疗基础.人民卫生出版社,2007年版三、PCI基础知识SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月作用：心脏的营养动脉分支：左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉梁兆光,等.现代心脏疾病介入诊疗基础.人民卫生出版社,2007年版三、PCI基础知识SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月梁兆光,等.现代心脏疾病介入诊疗基础.人民卫生出版社,2007年版三、PCI基础知识SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月梁兆光,等.现代心脏疾病介入诊疗基础.人民卫生出版社,2007年版四、PCI临床应用SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月适应症其他治疗并发症四、PCI临床应用SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月适应症其他治疗并发症具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后左主干病变狭窄50%(IA);前降支近段狭窄≥70%(IA);伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB);大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，IB）;ₓ非前降支近端的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对于后改善无助(IIIA)具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(IA);有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF），且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的罪犯血管提供者(IIaB);ₓ优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助(IIIC)SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月四、PCI临床应用——适应症1.稳定性冠心病的血运重建治疗：主要根据冠脉狭窄程度确定是否行PCI治疗中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012.中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277四、PCI临床应用——适应症SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月2.非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）的血运重建治疗：主要依据症状严重程度决定是否PCI治疗中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012.中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277NSTE-ACS血运重建推荐四、PCI临床应用SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月3.ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的血运重建治疗：如无禁忌，推荐尽快行PCI治疗中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012.中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277STEMI血运重建推荐四、PCI临床应用SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月适应症其他治疗并发症四、PCI临床应用——其他治疗SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月PCI手术患者抗血小板治疗术前术后抗凝治疗术前术中术后生活方式改善二级预防治疗中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012.中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277四、PCI临床应用SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月适应症其他治疗并发症四、PCI临床应用——并发症SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月心脏并发症穿刺部位血管并发症全身并发症动脉痉挛出血：出血、血肿、假性动脉瘤、动-静脉瘘前臂骨筋膜间室综合征造影剂肾病血管迷走反射梁兆光,等.现代心脏疾病介入诊疗基础.人民卫生出版社,2007年版SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月心脏并发症穿刺部位血管并发症全身并发症四、PCI临床应用——并发症SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月心脏并发症：无复流现象冠状动脉痉挛冠状动脉穿孔冠状动脉夹层冠状动脉急性闭塞支架血栓冠状动脉瘤形成四、PCI临床应用——并发症梁兆光,等.现代心脏疾病介入诊疗基础.人民卫生出版社,2007年版SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月无复流现象冠脉内注射血管扩张药物推荐药物剂量/bolus(mg)最大剂量（mg）一线药物腺苷10-24600-2400硝酸甘油100-2001000维拉帕米100-2501000尼可地尔21000-2000硝普钠50-2001000二线药物地尔硫卓500-10005000尼卡地平200—肾上腺素50-200—罂粟碱10-20—四、PCI临床应用PabloM,etal.UpdateinpharmacologicalmanagementofCoronaryno-reflowphenomenon.Cardiovascular&HematologicalAgentsinMedicinalChemistry,2012,10,256-264五、PCI手术不能解决的SCAD类型冠状动脉粥样硬化、狭窄微血管功能障碍冠状动脉痉挛2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease.EuropeanHeartJournal.2013,publishedonline.SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月五、PCI手术不能解决的SCAD类型推荐推荐级别证据等级所有患者都应接受包括阿司匹林和他汀在内的二级预防治疗药物IBβ受体阻滞剂被推荐为一线治疗药物IB如果β受体阻滞剂不能足够症状获益或不能耐受，推荐使用钙离子拮抗剂IBACEI或尼可地尔推荐用于症状顽固的患者IIbB使用上述药物后仍有反复发作的患者，推荐使用黄嘌呤衍生物或非药物治疗，例如神经激动技术IibB2013ESC指南推荐β受体阻滞剂和尼可地尔用于微循环功能障碍治疗2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease.EuropeanHeartJournal.2013,publishedonline.SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月五、PCI手术不能解决的SCAD类型SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月对于冠脉痉挛的心绞痛患者，2013ESC指南推荐使用钙离子拮抗剂和硝酸酯类药物（IIa,B）2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease.EuropeanHeartJournal.2013,publishedonline.六、尼可地尔针剂在PCI手术患者的循证医学证据SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月尼可地尔针剂较维拉帕米明显减少PCI术后慢复流/无复流比例一项前瞻性随即对照研究。111例将行冠状动脉粥样硬化斑块旋切术的患者随机分为尼可地尔组和维拉帕米组，分别于术前冠脉内注射尼可地尔24mg/维拉帕米10mg。发生比例P0.05P0.05AmJCardiol2006;98:1354–1356六、尼可地尔针剂在PCI手术患者的循证医学证据SIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月尼可地尔针剂有效预防稳定性心绞痛患者PCI术后微循环功能障碍一项前瞻性随即对照研究。62例稳定性心绞痛即将行PCI手术患者随机分为尼可地尔组（n=33）和对照组（n=29），尼可地尔组于术前静脉推注尼可地尔6mg，随后24小时持续静脉滴注尼可地尔6mg/h。所有受试者在PCI术后进行血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）、微循环阻力（IMR）、血CKMB、血cTnI等项目检查（24小时后重复血液检查）P0.05EuroIntervention.2014Jan22;9(9):1050-6Q&ASIG/2014/TRXXV2有效期2015年06月