PCOS诊疗共识解析.

多囊卵巢综合征（PCOS)诊疗共识解析PCOS诊疗共识解析多囊卵巢综合征诊疗共识PCOS疾病概述PCOS的治疗PCOS治疗中常见问题的问与答多囊卵巢综合征（PCOS）诊疗共识多囊卵巢综合征诊疗共识PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断PCOS的临床表现PCOS的长期危害PCOS的治疗流行病学占生育年龄妇女5～10％占无排卵性不孕30～60％，有报道达75％国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.46％～7.2％我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病PCOS病因以性腺轴失调为主全身性神经－内分泌－代谢网络失调异质性综合征相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等PCOS病因遗传因素:候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因）环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等病因复杂，确切病因仍不清1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症3.卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml上述3条中符合2条，并排除1.如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等2.如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常PCOS诊断标准稀发排卵或无排卵闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月月经稀发：≥35天及每年≥3个月不排卵者(WHOⅡ类无排卵)月经规律不能作为判断有排卵的证据高雄激素的临床表现-痤疮、多毛痤疮：复发性痤疮常位于额、双颊、鼻及下颌等部位多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发雄激素水平升高的生化指标总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数(FAI)：高于实验室参考正常值FAI=总睾酮/SHBG浓度×100游离睾酮：高于实验室参考正常值PCO诊断标准阴道超声较准确早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数一侧或双侧卵巢中直径2－9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml青春期PCOS的诊断青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法初潮后2～3年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期高雄激素症状者可以使用达英-35®降雄激素肥胖者可以使用二甲双胍等青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗PCOS近期困扰无排卵、稀排卵月经失调：主要表现为月经不规律、稀发或闭经，在PCOS患者中有75％的人存在多囊卵巢不孕高雄激素体征：多毛：60％痤疮：15－25％肥胖、高胰岛素血症PCOS的远期影响2型糖尿病高血脂症、高血压冠心病、心肌梗死妊娠期糖尿病、妊高征一些恶性病变，如子宫内膜癌注意：PCOS的诊断只是手段，最终目的是为了让患者了解病情，重视远期的影响，如代谢综合症和肥胖等PCOS远期危害PCOS患者2型糖尿病发生的风险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者的糖尿病风险增加2－5倍最近的研究表明，约40％的PCOS患者伴有糖耐量异常许多研究证实PCOS患者心血管疾病风险增加一项以≥45岁PCOS患者为研究对象的研究结果表明，PCOS患者亚临床动脉粥样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正常女性(0.7%)血脂异常在PCOS患者中非常常见，约70％的患者伴有血脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈不成比例的异常升高在40岁以下的内膜癌的患者中，大约19～25％患有PCOS患PCOS的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍PCOS远期危害的发生机制LH升高FSH降低或正常胰岛素水平升高卵巢产生的雄激素过多稀发排卵以下风险增加：2型糖尿病心脏疾病胆固醇异常高血压血清雄激素水平升高雌激素水平正常或偏低血清孕激素水平降低以下风险增加：多毛症内膜增生或癌变不孕异常子宫出血HIRSUTISMANDPOLYCYSTICOVARIANSYNDROME，AmericanSocietyforReproductiveMedicine.PCOS特点小结异质性：临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈、进行性发展可以伴有代谢综合症；糖代谢异常导致糖尿病脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激导致子宫内膜癌等可控制：需长期用药控制，控制好则与正常人无异多囊卵巢综合征诊疗共识PCOS疾病概述PCOS的治疗PCOS的治疗策略治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍预防远期并发症2型糖尿病CHD子宫内膜癌PCOS的临床治疗目标应根据患者需求生活方式的调整生活方式的调整控制饮食运动改变生活方式、戒烟、戒酒通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征肥胖患者降低体重5％或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍抗高雄治疗达英-35GnRH-a地塞米松安体舒通治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄激素过多靶器官敏感性增加达英-35®+++其他OC+--GnRH-a+--地塞米松-+-安体舒通--+LiSongxianetal.PracticalGynecologicalendocrinology1998,7:92DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36口服避孕药（OC）适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选优点：纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生注意事项:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍调整月经孕激素适应证•无明显高雄激素临床和实验室表现,及无明显•胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经种类•安宫黄体酮•微粉化孕酮（琪宁）•地屈孕酮（达芙通）口服避孕药治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）一线促排卵治疗—克罗米芬用法从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，诱发排卵促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）①促性腺激素②腹腔镜下卵巢打孔（LOD）促性腺激素治疗种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）适应证：CC抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测选择BMI34，LH10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）适应证：以上方法促排卵失败的患者机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多，质量不佳，成功率低OHSS发生率高①取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植②未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，Invitromaturation）促排卵治疗的预处理必要时，应进行预处理才能更有效的促排卵抗高雄达英-35的治疗改善高胰岛素血症二甲双胍的应用治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。二甲双胍治疗用法：500mg，每日2次或3次，1000～1500mg/日，治疗3～6个月B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般2～3周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒下列3条中符合2条(1)稀发排卵或无排卵；(2)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3)卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤、外源性雄激素排除其他无排卵病因：卵巢早衰、中枢性闭经和高泌乳素血症以及甲状腺功能异常诊断多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征诊断流程生活方式调整—肥胖患者减轻体重可以减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗，改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果－控制饮食；运动；戒烟、戒酒促排卵-一线促排卵治疗：克罗米芬用法：从自然月经或撤退出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日-二线促排卵治疗1促性腺激素(hMG、HP-FSH和r-FSH)适应症：耐克罗米芬的无排卵不孕患者，已排除其他不孕原因用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案2腹腔镜下卵巢打孔术克罗米芬抵抗；因其他疾病需腹腔镜治疗；随诊条件差、不能做促性腺激素治疗监测；建议选择BMI