PCT检测及其临床意义.

PCT检测在感染诊治和抗菌药物管理中的应用与评价复旦大学附属中山医院何礼贤提纲PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析感染诊治中难点与困惑是不是感染？部分患者临床病情隐匿或不典型，并且受到医生个体临床思维和经验局限的影响，判断困难。是什么病原体？临床微生物学发展与临床需要不适应，实验室建设落后，无菌标本难以获得，新病原体的出现…,病原学诊断非常困难！抗生素耐药不断增加，而新抗生素开发愈益困难！经验性治疗：缺少教育和培训。行政干预违背科学！卫计委：2014年继续抗菌药物临床使用的专项整治，同时要求“科学管理”，能做到吗!？传统感染诊断技术的局限性感染标志物局限性血常规白细胞中性粒细胞严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况胸部影像胸片敏感性和特异性较差，可能漏诊胸部CT敏感性和特异性优于胸片，但费用昂贵，辐射量大，不适用于危重患者微生物学检查“金标准”。难以获得理想的合格标本，耗时长；多数患者已接受抗感染治疗，影响病原体检出率常见感染标志物的局限性及特点感染标志物来源敏感度特异度AUC局限性CRP2荟萃分析(n=1386)0.750.67-动力学变化慢、与感染严重程度相关性小，多种炎症性疾病均可升高IL-63队列研究(n=327)0.820.750.86数据有限，结果存在争议sTREM-14荟萃分析(n=1795)0.790.800.87不伴感染的炎症性疾病亦可升高LBP3队列研究(n=327)0.510.850.73非特异性炎症标志物suPAR5队列研究(n=273)--0.62数据有限；对脓毒症的诊断价值小1.BloosF,ReinhartK.Rapiddiagnosisofsepsis.Virulence.2014Jan1;5(1):154-60.2.SimonL,etal.SerumprocalcitoninandC-reactiveproteinlevelsasmarkersofbacterialinfection:asystematicreviewandmeta-analysis.ClinInfectDis2004;39:206-17;3.SakrY,etal.Lipopolysaccharidebindingproteininasurgicalintensivecareunit:amarkerofsepsis?CritCareMed2008;36:2014-22;4.WuY,etal.AccuracyofplasmasTREM-1forsepsisdiagnosisinsystemicinflammatorypatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2012;16:R229;5.KochA,etal.Circulatingsolubleurokinaseplasminogenactivatorreceptorisstablyelevatedduringthefirstweekoftreatmentintheintensivecareunitandpredictsmortalityincriticallyillpatients.CritCare2011;15:R63;PCT优点：在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519•快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长•出现时间合适，易于捕捉•快速衰减半衰期约25-30小时，可以快速反映治疗效果PCT,CRP:whichoneisbetter?(Asystematicreviewandmeta-analysis)OverallaccuracyofPCTmarkersishigherthanthatofCRPmarkersbothtodifferentiatebacterialinfectionsfromviralinfectionsandtodifferentiatebacterialinfectionsfromothernoninfectivecausesofsystemicinflammation13studiesN=1497SimonL,etal.CID2004PCT:鉴别急诊细菌性感染引起的发热血浆PCT浓度(µg/L)无病毒细菌寄生虫0.2急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高明显而病毒、寄生虫等其他感染引起的发热PCT值显著低于细菌感染急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高HausfaterP.etal,Serumprocalcitoninmeasurementasdiagnosticandprognosticmarkerinfebrileadultpatientspresentingtotheemergencydepartment.CriticalCare2007,11:R60病毒感染时诱导产生IFNγ,抑制降钙素（CT）mRNA的表达,因此,没有PCT产生,所以血液中检测不到PCT。PCT30ng/ml，经验性选用抗生素时偏重考虑G-菌感染。HettwerS,etal.MedKlinIntensivmedNotfmed.2012;107(1):53-62.G-菌G+菌厌氧菌-4.00-2.000.002.004.006.008.00.00.002.003.00GNB,N=63;M=25SD=100GNB,N=23;M=15.9SD=28.9Anaerobe,N=5;M=10.0SD=20.0ANOVAP=0.861LnPCT•G-菌感染PCT最高，平均25；其次是G+菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。•G-菌释放内毒素，刺激机体使PCT升高。PCT鉴别G+菌或G-菌感染PCT辅助诊断价值PCT用于病情和预后评估Procalcitonin(PCT)vsC-reactiveprotein(CRP)forguidingdurationofantibiotictherapyinICUptswithsepsis•2-centre,open-labelRCT(Brasil;2009-2012):N=94ptswithseveresepsisorsepticshock(meanage:59.8yr),with48hantibiotictherapy,•PtsrandomisedtoPCT(N=49)orCRP(N=45)asamarkertodiscontinueantibiotictherapy(Tx):•Primaryendpoint:Durationofantibiotictherapyfor1stepisodeofinfection1of2OliveiraCFetal.CritCareMed2013;41:2336-43PCT与阳性血培养的关联⊿研究设计：回顾性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年龄≥18岁）及其生化值和血培养样本⊿研究结果：血培养阳性患者的PCT水平显著升高，且与菌血症患者的存活率显著相关。PCT预测血培养阳性的最佳临界值为0.9ng/ml，但该值可随eGFR降低而升高。⊿研究结论：PCT可有效排除菌血症诊断，且可预测严重菌血症，但不应忽视肾功能对此的影响。根据血培养结果分层的PCT及CRP水平。图中可见G+、G-、真菌及多菌种感染的患者的PCT水平显著升高，但培养样本污染组未升高。而培养污染组患者的CRP水平亦升高。*P0.01vs血培养阴性者HattoriT,etal.Clinicalvalueofprocalcitoninforpatientswithsuspectedbloodstreaminfection.AmJClinPathol.2014Jan;141(1):43-51.阴性阴性革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌污染多菌种感染真菌多菌种感染污染真菌PCT辅助血培养指征选择●Ofthe939bloodculturesets,816(87%)weretruenegativesandgeneratedannualizedcostsofapproximately750,000dollars.Althoughonly56(6%)ofthebloodculturesetswerefalsepositives,theyresultedinannualizedcostsof1.4-1.8milliondollarsandaddedanestimated1450-2200extrahospitaldays/year.●IfbloodculturecollectionwerelimitedtopatientswithCAPandaninitialPCTlevelof0.25μg/L,bloodculturescouldbereducedbyalmost40%.Thenumberneededtoscreentohaveonepositiveculturewoulddecreasefrom13toeight,whereastotalpatientcostswoulddecreasebyalmost20%,withonly4%ofpositiveculturesbeingmissed.提纲PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后文献指出:PCT在0.5-1.0ng/ml之间应每日监测CRP、PCT、IL-6对严重脓毒症/脓毒性休克的鉴别能力研究时间敏感度正确分类率阳性似然比阴性似然比特异度最佳临界值脓毒症严重脓毒症/脓毒性休克研究结果：PCT鉴别诊断严重脓毒症/脓毒性休克的能力较高（ROC曲线下面积为0.952[0.931-0.973]），最佳临界值为1.58(敏感度83.7%,特异度94.6%)。研究结论：PCT0.43ng/mL提示脓毒症的临床可能性高。PCT1.58ng/mL支持临床诊断严重脓毒症。PCT值在0.5-1.0之间提示应严密每日监测临床生命体征及PCT水平。IapichinoGetal.MinervaAnestesiol.2010Oct;76(10):814-23我国共识建议对以下患者入院时即行PCT监测⊿所有接受抗生素治疗的患者⊿需要暂停或者终止抗生素治疗的患者⊿需要治疗或监测感染灶的患者⊿脓毒症或严重感染风险较高的患者⊿长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)⊿置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)⊿免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)⊿手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况⊿有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)⊿有非特异性诊断或诊断不明的患者中华急诊医学杂志.2012.21(9):944-951我国共识推荐PCT监测频率⊿6-24小时内复查–PCT水平：0.5-2ng/ml•鉴别诊断：寻找可能的感染因素，排除其他情况，如严重创伤、大型手术、心源性休克等⊿每日复查–PCT水平：2-10ng/ml•指导抗生素治疗，如持续高水平（4天），应考虑改变治疗方案–PCT水平：≥10ng/ml•评价严重细菌性脓毒症或脓毒性休克的治疗效果中华急诊医学杂志.2012.21(9):944-951除连续监测外，联合检测亦可参考提纲PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析根据PCT数值启动和停止抗生素治疗指南BouadmaL,etal.PRORATAtrial.