PDCA之提高护理病例书写质量

提高护理文件书写质量一、发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款5.3.11，要按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进一、现状调查分析过程：1、2015.9.1—9.30在架病例中护理文件书写完善率项目例数护理记录单漏签名各类宣教评估单漏项护理记录单、体温单未及时打印护理记录单、体温单内容错误未完善病历数98533319所占百分比81.6%44.1%27.5%15.8%注：九月份每日抽查在架病历4份，共检查在架病例120次（包含重复病历）2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；计划完成时间2015.10.1—10.303、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细；④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉；⑤质控护士没有起到督促作用4、鱼骨图解析：忽视护理文件书写重要性导致填写漏项责任心不够忘记质控分管病历低年资护士管控病历能力欠缺在架病历护理文件完善率降低制度人员环境分管病历人员质控不到位病房护理人员配备不够方法病历分管人员不连贯针对N1N0级护士病历书写培训不够病历的分管没体现能级对应未按照三甲评审要求质控病历三、拟定改进方案1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项；③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视；⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历；⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、2015.10.1开始按上述方案进行护理文件书写及质控2、2015.10.8科会对《护理文件书写规范》进行再次培训，并选出护理文件质控小组成员（毛翔、李剑、张艳红）3、2015.10.16开始有护理文件质控小组对护理文件进行质控并登记缺陷五、检查评估：2015.10.16—10.30对护理文件检查结果见下表项目例数护理记录单漏签名各类宣教评估单漏项护理记录单、体温单未及时打印护理记录单、体温单内容错误未完善病历数086（体温单）2所占百分比0%13.3%10%3.3%注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例60次（包含重复病历）护理文件质控持续改进前后对比见下图0102030405060708090护理记录单漏签名护理文件漏打印九月十月六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高；2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA进行持续改进