PPH及手术并发症的预防及处理

1PPH及手术并发症的预防与处理2PPH术（吻合器痔上黏膜环切术），是利用吻合器治疗痔病的新方法。作为一种痔的微创手术，已逐渐被肛肠医师及广大患者所接受。PPH术最大的优点在于保护了肛垫，不损伤肛门括约肌，进而不损伤肛门功能。虽然属于微创手术，但随着手术数量的增加，手术并发症也随之增多,应引起临床医师的高度重视。PPH技术六大优势1、加快康复周期：很快恢复正常生活。2、手术时间短：整个过程只需半小时左右3、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。4、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。5、诊疗范围广：适用于各种痔疮的治疗6、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适用此手术方法。PPH术后八项注意1、便后用温水洗肛门。2、每天早晚及排便后以温水坐浴。3、养成有规律的生活习惯，避免熬夜。4、禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物。5、多吃蔬菜、水果，养成每天短时间排便的习惯。6、灌肠剂与泻药之使用，都易养成习惯，故要避免自行购买使用。7、有异常感觉，如大便带血，立刻找肛肠外科大夫就诊，以免拖延病情。8、避免一直保持同样姿势，坐着工作的人每隔一小时最好能走动三、四分钟。适用范围•对内痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。脱垂性痔疮，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔或以内痔为主的混合痔，尤其是环形一圈的痔疮，特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。6器械药品准备7•“悬吊”--脱垂齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层,向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂。•“断流”--出血切断粘膜下层来自于直肠上动脉的血供，使术后痔核趋于变小并部分萎缩。手术原理10吻合口肛垫外痔内痔混合痔手术前后比较图11术前术后治疗前后效果对比12景某，男，56岁。环形混合痔—PPH微创手术（术前）（术后）手术前后对比13手术前后对比手术前手术后14PPH手术关键•正确判断齿状线位置•荷包缝合的高度和深度•荷包线的牵拉力•阴道指诊•检查吻合口15PPH术优点•安全、快捷。•术后无疼痛或疼痛轻。•住院时间短，3-5天出院。•无肛门狭窄及大便失禁。•损伤小,恢复快。•不损伤括约肌,无功能障碍。•手术彻底,不易复发。•肛门外形美观。16常见并发症•肛门疼痛•尿潴留•吻合口出血•继发性出血•肛乳头肥大•轻度便失禁•直肠狭窄•直肠阴道瘘17肛门疼痛原因•一般术后无疼痛•过度扩肛•钳夹皮肤•吻合口位置偏低•处理外痔•麻醉因素•丁字带压迫18肛门疼痛处理•术后麻醉消失，疼痛症状自然好转。•拆除、松解丁字带。•术后常规预防应用抗生素。•术后做必要的止痛治疗，口服强痛定。•不明原因的手术后疼痛，发生在痊愈期以后，持续数月，但手术区域无异常病灶存在，该症可能为神经因素引起的肛门直肠痛，对痔患者和并有神经质类型者应慎重手术处理，此疼痛与其手术无关。19尿潴留•最常见的并发症。•文献报道40%～80%。•本研究报道32.8%。•男性多于女性。原因可能与麻醉、疼痛、术中输入过多液体及男性前列腺肥大有关。20尿潴留处理•适当控制手术当日输液量及速度。•术中轻柔扩肛。•尽量鼓励患者自行排尿。•排尿困难者肌肉注射新斯的明。•大于60岁的男性、持续排尿困难者予留置导尿。21出血•PPH术后常见并发症之一。•发生率：36％～60％（文献报道）。•类型：原发性出血（20.5%）。继发性出血（4.1%）。术后出血原发性出血（术后24h以内）继发性出血（大于24h）22出血血出量200ml200-500ml500ml少量出血大出血中等出血23吻合口出血原因•直肠黏膜尚未完全切断。•吻合口钛钉钉合不严。•吻合口撕裂而导致出血---多为搏动性出血。处理•应在吻合后认真检查吻合口。•有活动出血时应予缝扎止血。•不主张压迫止血。24继发性出血最严重的并发症，多发生在术后7～14d。原因•便次增多•大便干燥、•吻合口感染、•吻合钉脱落有关。•1例为合并Ⅶ因子缺乏症患者。•1例发生于术后第11d和第18d，两次出血。25一般监测•精神状态•皮肤温度、色泽•血压•脉率•尿量26特殊监测•中心静脉压（CVP）•肺毛细血管楔压（PCWP）•心排出量（CO）和心脏指数（CI）•动脉血气分析•动脉血乳酸盐测定•胃肠粘膜内pH值监测•DIC的检测27DIC的检测•当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。•包括：①血小板计数低于80×109/L;•②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上;•③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低;•④3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性;•⑤血涂片中破碎红细胞超过2%.28继发性出血处理•少量便血---不必处理。•大出血---立即处理。29•建立静脉通路，用药维持血压。•保持呼吸道通畅，吸氧。•补充血容量。•全身应用生长抑素。•血管活性药物的应用。一般紧急处理30特殊处理•大多术后出血经积极抗休克，应用止血药物及局部压迫，即可止血。•局部压迫止血---纱布卷。•缝扎止血---若无效果。4例予以再手术止血处理。•介入治疗。31纱布卷制作•材料：凡士林纱布、胶管、丝线、肛门镜•长度：12-15cm•直径：约3cm32典型病例•乔某，男性，55岁。•2010年8月23日行PPH术，息肉电切术•2010年9月6日，出院•2010年9月8日，晨起少量便血•2010年9月10日，大量血便，失血性休克，急诊行直肠出血缝扎术•2010年9月11日急诊行经皮双侧髂内动脉造影及栓塞术。•2010年9月19日，再次出现大出血，再次行介入治疗。•2010年9月20日，再次行直肠出血探查术，术后转入ICU行重症监护•术后14天出院，术后16天直肠出血，出血量达6000ml，经ADS检查，考虑可能与血管畸形、感染等有关。最后提示为合并Ⅶ因子缺乏症—血友病。33鉴别•应激性溃疡•上消化道出血34•术前详细询问病史。•术中缝合确切。•放置引流管观察1d•应用止血剂。•保持大便通畅。•避免剧烈活动。出血的预防35直肠狭窄极少见，发生率1-5%，常常为简单的线型狭窄。原因•吻合口出血。•吻合口炎症。•患者的瘢痕体质。处理•扩肛纠正。•环形狭窄---麻醉下切开直肠内狭窄环，辅助指法扩肛，半月后治愈。36大便失禁术后早期局部坠胀不适严重，解小便时伴大便少量排出，出现轻度大便失禁，术后两周症状恢复。一般多由于吻合口位置过低，大部分敏感的肛门黏膜被切除所致。一般吻合口位于齿线上2～3cm为宜，同时可以减少术后复发及肛门疼痛。37阴道直肠瘘PPH手术最严重的并发症国外个案报道原因荷包缝合进针过深吻合器击发时钳夹直肠阴道间隔处理常规行阴道检查---女性患者荷包缝合前位黏膜及吻合器击发吻合前。缝合打结处尽量避开直肠前壁。38少见并发症•肠壁内血肿•黏膜下脓肿•盆腔严重感染•后腹膜气肿•吻合口囊肿39.谢谢！