R4-中国老年患者围术期麻醉管理制度意见-西双版纳.

《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》王东信穆东亮中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组北京大学第一医院[e-mail]《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》编委会•执笔人：王天龙王东信梅伟欧阳文•委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮•顾问团：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐《指导意见》内容•老年患者术前访视与风险评估•老年患者麻醉的术中管理•老年患者急性术后疼痛治疗•老年患者PACU管理•ICU老年患者的管理PACU/ICU•转入标准•转出标准•监测•常见并发症处理•……老年患者术后常见并发症•术后高血压•术后新发房颤•心肌缺血损伤和心肌梗死•短暂脑缺血发作和脑卒中•肺部并发症•术后谵妄麻醉医生为什么要关注术后问题？•麻醉会影响患者预后吗？Theeraofsurgerywithoutanesthesia.•回顾性观察性研究•7920例接受单纯CABG手术的患者•麻醉医生能力与患者预后的关系•主要观察终点：住院期间死亡/严重并发症•校正因素：病人因素、医院因素、外科医生因素AnesthAnalg2015;120:526–33Estimatedrateofdeathormajorcomplications硬膜外麻醉/镇痛改善手术病人预后？硬膜外麻醉和镇痛对肺癌手术患者远期预后的影响：回顾性队列研究主要观察终点：术后无肿瘤复发生存时间次要观察终点：术后生存时间术后不同时间的肿瘤复发率和存活率TimetotumorrecurrenceBeforematchingAftermatching麻醉医生为什么要关注术后问题？•麻醉管理影响患者预后老年患者术后常见并发症•术后高血压•术后新发房颤•心肌缺血损伤和心肌梗死•短暂脑缺血发作和脑卒中•肺部并发症•术后谵妄高血压及其分期Hypertension2003Dec;42(6):1206-52术后高血压：诊断•术后出现的血压明显升高–术后早期发生(通常2h之内)–持续时间不长(一般6h，也可持续24h~48h)•无统一的诊断标准(需要治疗)–非心脏手术患者：BP160mmHg/100mmHg，或MBP110mmHg，或较基础值升高20%–心脏手术患者：BP140mmHg/90mmHg，或MAP105mmHgAmJHealthSystPharm.2004Aug15;61(16):1661-73;quiz1674-5VascHealthRiskManag.2008;4(3):615-27.术后高血压：发生率及危害•发生率：诊断标准，手术人群–普通外科手术：3%~9%–心脏手术，大血管手术：22%~75%•危害：脑卒中/脑出血、心肌缺血/心肌梗死等AmJHealthSystPharm.2004Aug15;61(16):1661-73;quiz1674-5VascHealthRiskManag.2008;4(3):615-27.术后高血压：危险因素•患者方面–高龄–术前合并高血压–术前合并血管疾病•手术方面–心脏手术–头颈部手术–大血管手术•围术期管理方面–镇痛不足–血管内容量过多–麻醉苏醒–药物副作用–术后低体温寒战–术后缺氧–术后高碳酸血症IntAnesthesiolClin.2012Spring;50(2):40-58术后高血压：治疗•个体化治疗：–目标血压值–降压速度–降压药物选择–年龄–基础血压–手术种类–终末器官受类情况NethJMed.2011May;69(5):248-55NEnglJMed.2009Aug27;361(9):878-87.AmJMed.2010Aug;123(8):719-26.美国成年人血压随年龄、种族的变化NEnglJMed.2007;357:789–96年龄、血压与不良预后风险的关系AgeSBPDBP601107560-701157570-80135758014070Bloodpressureandoutcomesinveryoldhypertensivecoronaryarterydiseasepatients:anINVESTsubstudy.AmJMed.2010;123:719–26.年龄与最佳血压术中血压降低程度与围术期脑卒中Anesthesiology2012;116:658–64病例对照研究，48241例患者‡Statisticallysignificantinmultipletesting时间限制目标血压一线治疗二线治疗急性缺血性脑卒中，且BP220/120mmHg1小时，MAP降低15%拉贝洛尔尼卡地平硝普钠脑出血，且SBP180或MAP130mmHg1小时，SBP180mmHg、MAP130mmHg拉贝洛尔尼卡地平硝普钠急性缺血性脑卒中，有溶栓指征，且BP185/110mmHg1小时，MAP降低15%拉贝洛尔尼卡地平硝普钠NethJMed.2011May;69(5):248-55.受累终末器官与高血压急症治疗时间限制目标血压一线治疗二线治疗急性主动脉夹层即刻，SBP110mmHg硝普钠艾斯洛尔拉贝洛尔急性肺水肿即刻，MAP60-100mmHg硝普钠(加袢利尿剂)硝酸甘油乌拉地尔(加袢利尿剂)心肌缺血/梗死即刻，MAP60-100mmHg硝酸甘油拉贝洛尔NethJMed.2011May;69(5):248-55.受累终末器官与高血压急症治疗老年患者术后常见并发症•术后高血压•术后新发房颤•心肌缺血损伤和心肌梗死•短暂脑缺血发作和脑卒中•肺部并发症•术后谵妄术后新发房颤：发生率•老年患者术后最常见的心律失常–非心脏手术患者：3%–心脏手术患者：30%~50%•发生时间(心脏手术患者)–发生率高峰：术后第2~4天–94%发生在术后前6d内•危害：不适感，血流动力学紊乱，脑梗，死亡等AmHeartJ,2012,164(6):918-24JThoracCardiovascSurg,2004,127(3):779-86In:SteinbergJS,ed.AtrialFibrillationAfterCardiacSurgery.KluwerAcademicPublishers,2000:37-50Circulation,1996,94(3):390-7CardiovascHematolAgentsMedChem,2012,10(4):325-38术后新发房颤：危险因素•患者自身因素–高龄(最强的预测因素)–男性患者–既往有房颤史患者–术前充血性心力衰竭–术前瓣膜性心脏病–术前阻塞性肺病–术前周围血管疾病•手术因素(手术种类)–心脏手术非心脏手术–CPB下瓣膜置换手术–胸腹内手术–大血管手术JAMA,2004,291(14):1720-9CardiolRev,2007,15(5):231-41CardElectrophysiolRev,2003,7(2):136-9AnnInternMed,1998,129(4):279-85术后新发房颤：预防•术前使用-阻滞剂者，围术期继续•预防性静脉胺碘酮•静脉给予硫酸镁•其他–索他洛尔–钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)–他汀类–心房起搏•高危患者联合使用2种预防措施EurHeartJ,2006,27(3):2846-57AnnThoracSurg,2006,82(5):1927-37Pharmacotherapy,2007,27(3):360-8AnnThoracSurg,2005,80(6):2402-6术后新发房颤：治疗•目的：预防血栓栓塞事件、减慢心室率、转复并维持窦性心律•房颤持续72h者，抗凝≥6周•房颤伴快室率：–血流动力稳定：-阻滞剂、非双氢吡啶类钙通道阻滞剂、胺碘酮、多菲利特(dofetilide)、伊布利特(ibutilide)、腺苷–血流动力不稳定：直流电转复•房颤转复窦律后，抗心律失常≥6周，抗凝4周CardiolRev,2007,15(5):231-41AnnThoracSurg,2005,80(6):2402-6CanJCardiol,2011,27(1):91-7老年患者术后常见并发症•术后高血压•术后新发房颤•心肌缺血损伤和心肌梗死•短暂脑缺血发作和脑卒中•肺部并发症•术后谵妄术后心肌缺血损伤/心肌梗死：诊断•围术期心肌损伤–定义：缺血所致心肌损伤(伴/不伴坏死)，30天–诊断：肌钙蛋白升高超出正常，除外非心肌缺血原因(肺栓塞、脓毒症、电转复)•围术期心肌梗死–定义：缺血所致心肌坏死，30天–诊断：肌钙蛋白升高，伴临床表现/心电图改变CurrOpinAnaesthesiol,2014,27(3):336-43Circulation,2012,126(16):2020-35围术期心肌缺血损伤•发生率：–45岁以上非心脏手术患者：11.6%–冠心病+非心脏大手术患者：13%~19%–骨折+骨科急诊手术老年患者：35.5%~37.4%•主要发生在术后前48h•少数合并心肌缺血的临床症状/ECG表现•伴随并发症增加和死亡率增加Anesthesiology,2014,120(3):564-578Circulation,2013,127(23):2264-71AmHeartJ2013,166(2):325-332AnnAcadMedSingapore,2013,42(1):24-32JTraumaAcuteCareSurg,2013,74(4):1087-91Kaplan-MeierEstimatesof30-DayMortalityBasedonPeakTroponinTValuesJAMA.2012;307(21):2295-2304队列研究，术后6h，12h，1d，2d，3d采样围术期心肌梗死•发生率：–45岁以上非心脏手术患者：5.0%–大血管手术患者：2.9%~23.9%–冠心病+大血管手术患者：26.5%•74.1%发生在术后48h之内•65.3%无心肌缺血临床表现•导致患者死亡率增加AnnInternMed,2011,154(8):523-8JAmCollCardiol,2003,42(9):1547-54EurHeartJ,2008,29(3):394-401围术期心肌损伤/心肌梗死：预防•严格遵循冠心病治疗原则•良好的围术期麻醉管理•围术期使用他汀类药物•既往使用-阻滞剂的患者，继续使用•围术期使用阿司匹林无效ArchSurg,2012,147(2):181-9Heart,2014,100(6):456-64EffectofperioperativestatinsonMI,AF,anddeathArchSurg.2012;147(2):181-1892014年ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南对β-受体阻滞剂的推荐意见对于术前长期应用β受体阻滞剂的患者，建议围手术期继续应用该药(I,B)无论何时起始治疗，术后根据临床情况指导进行β受体阻滞剂管理是合理的(IIa,B)对于术前风险分层测试明确为中危或高危心肌缺血的患者，在围手术期起始β-受体阻滞剂治疗可能是合理的(IIb,C)对有≥3项修订心脏风险指数(RCRI)危险因素者术前起始β-受体阻滞剂是合理的(IIb,B)对于有长期β-受体阻滞剂适应症但无其他RCRI危险因素的患者，将围手术期起始β-受体阻滞剂作为降低围手术期风险的方法尚无明确获益(IIb,B)对于已开始应用β-受体阻滞剂治疗的患者，应合理延长围手术期β-受体阻滞剂的应用以提前评估其安全性和耐受性，术前最好应用一天以上(IIb,B)手术当天不宜开始β-受体阻滞剂治疗(III,B)FleisherLA,etal.Circulation.2014Aug1.pii:CIR.0000000000