RRT治疗AKI时机和模式选择

RRT治疗AKI时机和模式选择首都医科大学附属北京友谊医院冀晓俊肾替代技术（RRT）虽源于肾脏病的治疗，但目前其应用范围以远远超出了肾脏病，其作用不仅仅局限于清除代谢产物和有害的生物活性物质，更重要的是维持和调节机体内环境的稳态。治疗的目的从提高急性肾衰竭的疗效扩展到各种临床上常见重症的治疗，临床疗效日益被肯定。已经成为ICU中一项不可或缺的生命支持技术。一、RRT治疗AKI开始的时机RRT开始的时机是临床应用RRT要首先面对的问题，近年来肾替代技术开始时机的研究是此领域最热的内容之一。但遗憾的是，到目前为止医学界对何时开始RRT治疗并没达成一致，普遍认为应该尽早开始，提早开始RRT可能成为预防器官衰竭出现的手段，可能对人体病人的存活率有提高作用。在目前的临床实际工作中是否开始肾替代治疗，更多的是依靠临床情况做出决定，比如液体是否有超负荷，有酸中毒、高钾血症、氮质血症等。RRT的指征主要包括电解质紊乱、酸中毒、少尿或无尿以及液体过负荷等指标。（一）血尿素氮（BUN）：早在二十世纪六七十年代，一些队列研究以BUN水平来确定RRT治疗的时机，这些研究显示了早期透析可能提高成活率，但是这些研究存在着设计缺陷。在1999年发表的回顾性研究中，研究对象为一百例创伤后的急性肾衰竭患者，按照BUN水平分为早期治疗组和晚期治疗组，早期治疗组是指BUN低于60mg/dl既开始肾替代治疗，而晚期治疗组是指病危水平高于60mg/dl以后开始肾替代治疗，结果显示早期治疗组存活率为39%，显著高于晚期治疗组的20%。同样的结果显示，晚期开始肾替代治疗组死亡率显著增加，如（ppt8）图表所示。PICARD研究是一项多中心前瞻性观察性队列研究，这项研究总共纳入了五家ICU的243名急性肾损伤患者，按照开始治疗时血清病危水平分为两组，结果显示，大于76mg/dl组死亡率显著增加，也就是晚期开始肾替代治疗组死亡风险增加，这个结果提示，早期开始肾替代治疗可能改善伴有AKI的危重病的预后。（二）肾衰时间：24家西班牙医院，将203例心脏手术后急性肾衰需行RRT患者分为心脏术后3天内开始RRT和心脏术后3天后开始RRT两组。结果显示晚期RRT患者住院病死率显著升高。晚期RRT组平均住院时间更长且出院时肌酐较基础水平升高比例更高。B.E.S.TKidney研究共收入3个国家54家ICU1238名患者，分为早期治疗(2d)、延迟治疗(2～5d)和晚期治疗(5d)三个组，结果发现，与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高。由此可见，治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素。（三）尿量：如（ppt12）图片所示，2002年发表的一项观察急性肾衰患者肾替代时机与肾功能恢复之间关系研究，总共106例患者，以尿量随机分为早期高容量血滤组、早期低容量血滤组和晚期低容量血滤组三个组，平均而言，早期治疗肾替代开始时间为纳入研究后七小时，而晚期组为四十二小时。结果显示，28天存活率：早期高容量血滤74.3%，早期低容量血滤,68.8%，晚期低容量血滤75.0%(p=.80)；存活者肾功能恢复平均时间：早期高容量血滤4.3天，早期低容量血滤3.2天，晚期低容量血滤5.6天(p=.25)。表明早期血滤未引起存活率的降低。（四）液体过负荷：液体过负荷指体重较基础增加超过10%。PICARD多中心前瞻性观察研究，对396名需RRT支持的AKI患者的研究结果显示存活组在肾替代治疗开始时液体积聚水平显著低于死亡组。（五）欧洲ICU中CRRT应用指征：少尿、无尿、严重的代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、可疑尿毒症引起的多器官并发症、严重的钠失衡、高热、临床表现明显的脏器水肿特别是急性肺水肿、可滤过或透析的药物过量、在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。符合上述其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。这些指征可以作为我们治疗决策的参考。KDIGO指南推荐，当因水、电、酸碱不稳定而出现危及生命的情况时，应该开始肾替代治疗。考虑到其广阔的临床适应证，要根据临床和实验检查的情况，而不是单一的尿素氮和肌酐的指标，而做出开始肾替代的决定。从既往的这些研究可以看出，目前还没有一项指标能明确提示肾替代治疗的开始，只有一条是可以肯定的，那就是早期开始治疗显现出更好的结果。也许开始肾替代治疗的时机并不能单单依赖于某一指标，而是应该基于治疗目标的综合考虑，通过RRT治疗，达到维持患者的水电酸碱平衡，防止肾功能进一步损害，有利于肾功能恢复以及为其他支持治疗的顺利进行。二、RRT模式的选择目前用于AKI的RRT模式包括间歇血液透析（IHD），持续肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析（PD）。理论上讲，最佳的肾替代模式应该根据病人的血液状态、医生的经验、治疗的目的等决定。（一）CRRT和IHD：如（ppt20-21）图片所示，2009年比利时的一家研究机构完成的CRRT和IHD对照研究显示，患者病死率、ICU时间、住院时间以及肾功能的恢复情况，两组之间都无显著的差异。2002年一项汇萃分析包括了13个临床研究，1400例肾衰竭患者，结果显示CRRT与IHD治疗，病死率并没有显著的差异。2007年的一项汇萃分析纳入了15个研究，总共1550例患者，研究结果认为如果病人血流动力学稳定，任何形式的RRT皆不影响患者的疗效，但CRRT有更好的血流动力学状态，能维持更佳的平均动脉压水平。危重病人IHD可能会导致透析后脑水肿发生。而CVVH因为更符合生理，从而可避免脑水肿发生。如（ppt24）图片显示的是1999年发表的一项12例ARF患者随机接受IHD和CVVH治疗前后头颅CT检查的结果。显示HD组所有患者脑白质和灰质密度均发生显著变化，而CVVH组未观察到显著变化。所以，AKI到底是选择CRRT还是IRT，现在还没有明确的结论，尽管CRRT应用越来越多，但现有资料不能证明CRRT可以改善ARF病人的预后，只有对血流动不稳定的危重病病人或者急性脑损伤、高颅压广泛脑水肿的病人，CRRT可能才是更佳的选择。（二）腹膜透析（PD）：PD常用于儿童，PD的液体和溶质移动的速度比较慢，清除效率低下，适用于血流动力学不稳定的病人。与血液透析或者是CRT比较，PD的方式更简便易行、价格更便宜，而且不需要抗凝，在不发达地区更为流行。2002年发表在新英格兰医学杂志上的研究是迄唯一一项以发表的《腹膜透析与CRRT疗效比较》的研究，该项前随机对照研究共纳入了70例急性肾衰竭的危重病人，随机分为CVVH组和PD组，研究结果显示PD组病死率47%明显要高于CVVH组的15%，同时CVVH组酸碱和水电平衡纠正更快。（三）不同模式的特点：1.IHD：应用于血流动力学稳定的患者。能迅速的清除毒物和小分子物质，单次治疗的时间短抗凝剂用量少，而且相较于CRRT来说费用低，但容易造成低血压，透析失衡容易有脑水肿的风险。2.CRRT：适用于危重病人，如血流动力学不稳定、颅内压增加风险的病人。优点是持续的清除毒素，血流动力学稳定，有利于液体平衡管理与操作，缺点是毒素的清除速度慢，需要长时间的抗凝，长时间的肾替代带来的低体温以及高昂的费用。3.PD：主要用于血流动力学不稳定，凝血紊乱而且无法建立血管通路等情况。优点是技术简单，血流动力学稳定，无抗凝不需要血管通路，费用低廉；缺点是不能满足高代谢状态，蛋白丢失，无法控制储水，腹膜炎的风险以及影响各级运动等。总的来看，现在还没有证据表明有哪种肾替代模式可以应用于所有的AKI患者，临床医生应该结合不同肾替代治疗的优缺点以及病况来做出决定，自身具备的手段和经验也是考虑的因素。三、CRRT的模式从八十年代进入临床实践以来，CRRT在合并急性肾衰竭的危重病患者中应用越来越多，CRRT发展到今天已演变出十几种的具体的技术，如SCUF、CAVH、CVVH、HVHF、CAVHD、CVVHD、CVVHFD、CAVHD、CVVHDF、CPFA等，在ICU中最常用到的是连续静脉静脉血液滤过（CVVH）和连续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）。（一）CVVH与CVVHDF：2006年发表的一项前瞻性随机研究，将206例病例随机分为CVVH组和CVVHDF组，结果显示CVVH和CVVHDF28天生存率，分别是39%和59%，90天存活率分别是34%和59%。存活者中肾功能恢复率分别为71%和78%。提示增加透析剂量可能提高ARF危重病人的存活率。（二）HVHF：高容量血液滤过（HVHF）是近些年研究的一个热点，过去的一些研究结果并不近相同，但总体来看，HVHF能改善血流动力学，提高病人的存活率。2005年开始的IVOIRE研究，是前瞻性随机多综性的临床研究，目的是比较ICU中伴有急性肾衰竭的败血症休克患者28天的全因病死率，分为两组分别采用早期高容量血滤和接受标准容量的血滤两种治疗方案。结果可能由于某些因素的影响，研究结果并不理想。关于HVHF，还需要更多的更好设计的研究给我们提示。四、总结对于危重病人，普遍认为RRT应尽早开始,提早开始RRT治疗可能成为预防器官衰竭出现的手段,可能对整体病人的存活率有提高作用。但是目前对于“早期”CRRT尚无明确的定义，仍需严格设计的大样本随机对照研究进一步明确早期CRRT的价值。对于AKI总体而言，目前并无明确证据表明CRRT较IHD有明显优势，但是对于血流动力学不稳定或颅脑损伤的病人，现有证据表明CRRT更合适。对于HVHF的应用，还需要进一步的研究。