RT-DIS11-1《体格检查及健康征询表》50本

AHJZXY-04RT-DIS11-1怀远县单采血浆站体格检查及健康征询表(每次献浆时用)流程号献浆者编号姓名性别年龄（岁）民族国籍户口所在地身份证号码工作单位职业身份确认者签字一、体格检查：检查项目参考标准检查结果体重男：≥50kg女：≥45kgkg血压12.0-18.7/8.0-12.0kpa(90-140/60-90mmHg），脉压差≥4.0kpa(30mmHg)kpa脉搏节律整齐，每分钟60～100次，高度耐力的运动员脉搏低限应不低于每分钟50次。次/分体温正常℃胸腹部心肺正常，无病理性呼吸音及病理性心脏杂音，腹部平软，无肿块、无压痛、肝脾不肿大五官、四肢、皮肤无严重疾病，巩膜无黄染，甲状腺不肿大；无严重残疾、无严重功能性障碍及关节无红肿。双臂静脉穿刺部位无皮肤损伤，无静脉注射药物痕迹；无黄染，无创面感染，无大面积皮肤病，浅表淋巴结无明显肿大结论体检医生：体检日期：年月日二、健康征询：★您是否有下列情况：（有否均请在□内打√或╳）1．体弱多病，经常头昏、眼花、耳鸣、晕血、晕针及有美尼尔病者。□2．有性病、麻风病、艾滋病，以及HIV－1、HIV－2抗体阳性者。□3．有肝病史、经检测HBsAg阳性、HCV抗体阳性者。（甲型肝炎临床治愈一年后，连续三次每次间隔一个月ALT化验正常者，可供血浆）。□4．患反复发作过敏性疾病、荨麻疹、支气管哮喘、药物过敏者（患单纯性荨麻疹不在急性发作期者可以献血浆）。□5．肺结核、肾结核、淋巴腺结核、骨结核患者。□6．有心血管疾病及病史，各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎、血栓性静脉炎者。□7．呼吸系统病（包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全）患者。□8．消化系统疾病（如较严重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性胰腺炎）患者。□9．泌尿系统疾病（如急慢性肾炎、慢性泌尿系统感染、肾病综合征以及急慢性肾功能不全等）患者。□10．各种血液病（包括贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出血凝血性疾病）患者。□11．分泌疾病患者或代谢障碍性疾病（如甲亢、肢端肥大症、尿崩症、糖尿病等）患者。□12．器质性神经系统疾患或精神病（如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔症、严重神经衰弱等）患者。□13．寄生虫病及地方病（如黑热病、血吸虫病、丝虫病、钩虫病、绦虫病、肺吸虫病、克山病、大骨节病等）患者。□14．恶性肿瘤及影响健康的良性肿瘤者。□15．已做过切除胃、肾、胆囊、脾、肺等重要脏器手术者。□16．接触有害物质、放射性物质者。□17．易感染人免疫缺陷病毒的高危人群，如有吸毒史者、同性恋及有多个性伙伴者。□18．克雅病（克罗依茨－雅克布病，CJD）和变异性克雅病（vCJD）患者及有家族病史者、接受过人和动物脑垂体来源物质（如生长激素、促性腺激素、甲状腺刺激素等）治疗者。接受器官（含角膜、骨髓、硬脑膜）移植者。可能暴露于牛海绵状脑病（BSE）和vCJD的人。□19．慢性皮肤病患者，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病（如黄癣、广泛性湿疹及全身性牛皮癣等）患者。□20．自身免疫性疾病及胶原性疾病（如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等）患者。□21．被携带狂犬病病毒的动物咬伤者。□22．麻疹、腮腺炎、黄热、脊髓灰质炎、甲型肝炎减毒活疫苗免疫者最后一次免疫后未满2周。□23．来自某些传染病和防疫部门特定的传染病流行高危地区。□24．被血液或组织液污染的器材致伤者或污染伤口以及施行纹身术后未满一年者。□25．与传染病患者有密切接触史者，自接触之日起至该病最长潜伏期。□26．半月内曾做过拔牙或其他小手术者。□27．妇女月经前后三天。□28．月经失调、妊娠期、流产后未满六个月。□29．分娩及哺乳期未满一年。□30．感冒、急性胃肠炎患者病愈未满1周。□31．急性泌尿系统感染病愈未满1月。□32．肺炎病愈未满半年者。□33．2年内接受过输血治疗者。□34．痢疾病愈未满半年。□35．接受乙型肝炎免疫球蛋白注射者一年内。□36．3年内有过疟疾病史者。□37．伤寒、布氏杆菌病病愈未满1年。□38．四周内接受动物血清制品注射（除特异性免疫血浆制备时的免疫接种外）。风疹活疫苗、狂犬病疫苗最后一次免疫未满4周。□如果您已患麻风病、性病、艾滋病或艾滋病病毒感染，有吸毒史、多个性伴侣等，请您不要参加献浆和填此表。本人签字：日期：年月日再次感谢您的爱心和奉献，谢谢您的合作！我已将上述健康征询的内容及其含义告诉献浆者，并确认该献浆者已明确了解上述内容对献浆及其产品安全的意义。医生签字：日期：年月日