SPRINT研究带来的思考强化降压达标,更多心血管获益_EXF2016年1月21日诺华高血压答谢会

强化降压达标，更多心血管获益——SPRINT研究带来的思考MCC批号EXF1512186有效期2016-12-17，过期资料，视同作废福建医大附属泉州第一医院戴若竹目录•降压目标值仍存在争议•强化降压达标，更多心血管获益•优化组合，助力我国高血压患者达标获益心脑血管疾病依然是我国居民健康的主要威胁1990年~2013年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化•中国心血管病患病率处于持续上升阶段，每5个成人中有1名患心血管病•2013年农村、城市的心血管病死亡率分别为293.69/10万和259.40/10万，即每5例死亡者中就有2例死于心血管病•心脑血管疾病依然是我国居民健康的主要威胁陈伟伟等.《中国心血管病报告2014》概要.中国循环杂志.2015;7(30):617-622.收缩压收缩压缺血性心脏病死亡率收缩压(mmHg)收缩压(mmHg)卒中死亡率•对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析，共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录)，随访1270万人-年LewingtonS,etal.Lancet.2002;360:1903-1913.高血压与心血管风险显著相关，血压每升高20mmHg，心血管风险倍增亚洲人群血压升高与脑卒中/冠心病事件风险相关性更强24%21%53%31%0102030405060卒中风险致死性心梗风险澳大利亚/新西兰人群亚洲人群风险增加(%)•收缩压每增加10mmHg，不同人群心血管风险增加比例中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.降压治疗是降低心血管风险的重要手段LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.•血压下降幅度与心脑血管事件的发生密切相关，每1mmHg的下降都意味着生命的挽救对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录)，随访1270万人/年为血压和心血管疾病死亡率的关系提供更多更可信的信息SBP下降10mmHgSBP下降2mmHg冠心病死亡率下降7%脑卒中死亡率下降10%冠心病死亡率下降30%脑卒中死亡率下降40%历史之争：血压降到何种水平能使患者获益最多？2007年之前国内外权威指南均推荐较为严格的降压目标值患者类型指南推荐目标值(mmHg)1997JNC62003JNC7ESH2003ESH2007中国2005一般患者140/90140/90140/90140/90140/90糖尿病患者130/85130/80130/80130/80130/80肾病患者蛋白尿＞1g/天：125/75＜1g/天：130/85130/80130/80或更低130/80130/80冠心病患者140/90140/90——130/80——•单纯或老年高血压患者，血压130-140(140-150)mmHg之间带来更多获益，高危高血压患者血压可能存在J曲线13013014613813718104115100110120130140150160OSHDFPAUSMRCFEV1501621431671561511511451441382218271991093159100120140160180200EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOS14514514413915313212814014114313413431110496943296100110120130140150160170HOTSHEPUKMHOPES.EurABCDHTNTIDNTIRAMRENPROGADVSBP(mmHg)SBP(mmHg)SBP(mmHg)老年无并发症高血压糖尿病SBP(mmHg)143132150136122135128130124124129136590483566634100110120130140150160PATSPROGACCPROFPREVHOPEEUACTCAMAMENPEATR冠心病血压降幅获益无获益部分获益ManciaG,etal.JHypertension.2009,27:2121–2158.2009ESH/ESC高血压指南再评价基于众多循证，引发目标血压值探讨的高潮•80的老年患者,SBP≥160mmHg，应降至150-140mmHg(IA)，如能耐受也可考虑降至140mmHg(IIbC)•≥80的老年患者，SBP≥160mmHg，应降至150-140mmHg(IB)•糖尿病患者DBP推荐降至85mmHg(IA)ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-2219.2013ESH/ESC高血压指南一改既往强化降压理念，推荐大多数高血压患者目标血压放宽至140/90mmHg①对≥60岁的高血压患者，收缩压(SBP)≥150mmHg或舒张压(DBP)≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压150/90mmHg(A级推荐)；若治疗后SBP较低(如140mmHg)且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案(E级推荐)②对60岁的高血压患者，DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标DBP90mmHg：30-59岁患者(A级推荐)；18-29岁患者(E级推荐)③对60岁的高血压患者，SBP≥140mmHg即需启动降压药物治疗，目标SBP140mmHg(E级推荐)④对≥18岁伴慢性肾病(CKD)的高血压患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90mmHg(E级推荐)⑤对≥18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条(E级推荐)JamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-520.2014年JNC8指南严格基于循证，推荐：＜60岁及伴CKD、糖尿病患者目标血压＜140/90mmHg目录•降压目标值仍存在争议•强化降压达标，更多心血管获益•优化组合，助力我国高血压患者达标获益似乎，放宽降压目标值已成主要趋势然而，SPRINT研究的发布打破了这一趋势SPRINT研究旨在验证：SBP强化降至＜120mmHg是否有更多心血管获益SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.•旨在确定SBP强化降至＜120mmHg能否更多降低心血管事件风险，包括非致死性心梗、急性冠脉综合征(未导致心梗)、非致死性卒中、非致死性急性失代偿性心衰、心血管死亡SystolicBloodPressureInterventionTrial收缩期血压干预试验由美国国立卫生研究院(NIH)及旗下制定JNC系列高血压指南的国家心、肺、血液研究所(NHLBI)等机构共同发起SPRINT研究入选患者心血管风险多为中高危•一项随机、对照、开放标签研究•共纳入来自全美和波多黎各100多个医疗机构、9,361例≥50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者年龄≥50周岁基线血压≥130mmHg•SBP130-180mmHg，未服药或服用1种降压药•SBP130-170mmHg，服用多达2种降压药•SBP130-160mmHg，服用多达3种降压药•SBP130-150mmHg，服用多达4种降压药具有至少1项以下风险：(a)具有卒中外的心血管疾病(b)慢性肾脏病(肾小球滤过率：20-59mL/min/1.73m2)(c)Framingham10年心血管疾病风险≥15%(d)年龄≥75周岁SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.•起始给予2-3种降压药*，联合使用噻嗪类利尿剂**，和/或ACEI/ARB，和/或CCB•若SBP≥120mmHg，则增加药物剂量或继续加用另一种降压药•直至SBP＜120mmHg随机分组(N=9,361)强化降压组(SBP＜120mmHg)(N=4,678)标准降压组(SBP＜140mmHg)(N=4,683)•给予研究药物，包括利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂等•若单次随访SBP≥160mmHg或连续两次随访≥140mmHg，则增加药物剂量或继续加用另一种降压药•直至SBP135-139mmHg*≥75岁，且入组时SBP＜140mmHg，未服药或服用1种降压药的患者，可起始给予1种降压药，1个月随访时，如果患者无症状且SBP≥130mmHg，则必须加用第2种降压药**晚期慢性肾脏病患者可使用袢利尿剂SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.随机分为强化降压组(SBP＜120mmHg)和标准降压组(SBP＜140mmHg)研究主要终点主要复合终点首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡次要终点主要复合终点中的各个终点事件、全因死亡、全因死亡加主要复合终点组成的复合终点、肾脏终点等SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.主要复合终点首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡1年时，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为121.4mmHg与136.2mmHg，平均相差14.8mmHg随访3.26年之后，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为121.5mmHg与134.6mmHg研究期间，强化降压组和标准降压组患者分别使用平均2.8种和1.8种降压药SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.强化降压组和标准降压组之间血压很快出现差异，1年时平均血压差值达14.8mmHg强化降压组危险比，0.75(95%CI,0.64–0.89))年标准降压组强化降压组累积危害•主要终点的发生：共562例，其中强化降压组243例，标准降压组319例，P0.001*主要终点：首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.两组终点事件曲线在1年时开始分离，随访3.26年后，强化降压显著降低主要终点风险25%累积危害年标准降压组强化降压组强化降压组危险比，0.73(95%CI,0.60–0.90)•全因死亡的发生：共365例，其中强化降压组155例，标准降压组210例，P=0.003SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.死亡率曲线在2年时开始分离，随访3.26年后，强化降压显著降低全因死亡风险27%次要终点强化降压组标准降压组危险比(95%CI)P值n=4,678n=4,683心梗97(2.1)116(2.5)0.83(0.64–1.09)0.19急性冠脉综合征40(0.9)40(0.9)1.00(0.64–1.55)0.99卒中62(1.3)70(1.5)0.89(0.63–1.25)0.50心衰62(1.3)100(2.1)0.62(0.45–0.84)0.002心血管死亡37(0.8)65(1.4)0.57(0.38–0.85)0.005全因死亡155(3.3)210(4.5)0.73(0.60–0.90)0.003首要终点或死亡332(7.1)423(9.0)0.78(0.67–0.90)＜0.001SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.强化降压组心衰、心血管死亡、全因死亡等显著低于标准降压组强化降压标准降压危险比(95%cl)组间P值亚组整体CKD病史心血管疾病病史收缩压强化降压更好标准降压更好SPRINTSt