TCD在神经介入诊疗中的临床应用.

经颅多普勒在神经介入诊疗中的临床应用应用巨大反差自从1982年，挪威学者Aaslid发明经颅多普勒（TranscranialDoppler，TCD）以来，TCD应用规范，对临床起到很好的帮助，目前早已成为研究脑血管病病因、发病机制、治疗观察和预后判断不可或缺的工具。每年发表在Stroke,Neurology,CerebralVascularDisease等世界权威顶级神经科学杂志上的TCD的文章数量众多。应用巨大反差国内TCD应用遍地开花，如火如涂，但报告不规范，检查结果可信度低：凡做TCD者几乎个个异常？血流速度降低=供血不足？血流速度增高=血管痉挛？极待规范！德阳市人民医院神经内科多普勒效应和多普勒频移多普勒效应是奥地利学者Doppler于1842年首先描述的一种物理学现象。多普勒频移是指由于光（声）源与接收体之间的相对运动而产生接收频率与发射频率之间的差异。德阳市人民医院神经内科多普勒现象在现实生活中我们也经常能碰到这种现象，比如人站在站台上，来了一辆汽车，我们听到的声音音调会随汽车车的移动而变化,迎面来时越来越尖,离开时相反。其实在这个过程中，汽车本身发出的声音没有变，而是在移动的过程中我们接收到的声音频率不同，我们听到的声音效果就发生了变化，这是典型的多普勒效应现象。德阳市人民医院神经内科而在血管中，由于血液内红细胞的流动，通过红细胞的散射而接收到的信号频率不同，同样适用于多普勒效应。多普勒开始在临床应用时局限在测量周围血管的血流速度，直到1982年，挪威学者Aaslid创建应用低频脉冲技术建立的经颅多普勒方法后，经颅多普勒检测技术开始广泛应用于临床。的优势无创全面：颅内外,颈动脉/椎基底动脉系统能提供实时动态的血流动力学资料良好的可重复性连续动态监测:用于外科/介入手术及危重病人的长期血流动力学监护TCD能检测脑血管器质性疾病，还可反映脑血管功能变化TCD检查仪体积小、便携式可在床旁检查.:脑组织病变形态学DSA/MRA/CTA:脑血管管壁、管腔形态学SPECT/PET:脑组织代谢状况CT-P、MR-PWI:脑组织局部灌注影像学TCD：脑血流动力学的局限性非直视，血管判断及角度调整需检查者有丰富脑血管解剖及临床知识和熟练手法与耐心。受患着颅骨声窗穿透性的影响较大:老年、女性（60岁）由于骨质增厚可能颞窗探查失败。有部分影响血流速度的生理性因素：年龄红细胞压积和血粘度二氧化碳分压心输出量颅内段动脉检查方法德阳市人民医院神经内科颅内段动脉检查方法眶窗:OA、ICA颞窗:ICA、MCA、ACA、PCA枕大孔窗:VA、BA功能实验颈总动脉压迫实验：确认检测到的血流信号是哪条血管判断AcoA和PcoA是否开放光刺激实验：睁闭眼、闪光器刺激，用于识别PCA并评价脑血管自动调节功能。肢体活动实验（功能TCD，fTCD）：评价肢体康复功能脑血流储备实验CO2实验：于平静呼吸、过度换气、屏气时分别检测脑动脉血流速度，计算前后变化率反映脑血管的血流储备能力。屏气：CO2↑—动脉扩张阻力↓流量↑—脑底大动脉管径无变化—流速↑、PI↓；过度换气：CO2↓—小动脉收缩阻力↑流量↓—脑底大动脉管径无变化—流速↓、PI↑应用：偏头痛、脑梗塞患者、脑动脉狭窄支架术及内膜剥离术术前、AVM栓塞术前脑血流储备功能检测。检测结果分析血流频谱血流速度脉动参数声频血管功能实验、血流储备实验血流频谱分析收缩峰舒张峰频窗：指血流频谱的下部出现三角形的极低声强甚至无回波区。频带宽度：指频移在垂直方向上的宽度，即某一瞬间采样血流中血细胞速度分布范围的大小。血流速度参数血流速度V=c.Fd/2cosθ.Fsc为声速Fd为多普勒频移θ为声束与血流的夹角Fs为发射频率收缩峰流速（Vs）舒张期末峰流速（Vd）平均流速（Vm）德阳市人民医院神经内科检测到的血流速度受超声束和血管走行之间的夹角大小影响明显:当夹角成60°时，检测到血流速度只是实际血流速度的50%，当夹角为直角时，由于Cos90°等于0，理论上检测不到多普勒信号。因此，检测时应特别注意超声束和血流方向之间的角度。德阳市人民医院神经内科但是，如果角度的变化范围在0-30°之间，则对Cosine值影响不大（1-0.86），最大误差值15%，所检测到的血流速度接近实际血流速度，由角度引起的误差可以忽略。所幸的是检测颅底脑动脉的颞窗限制了超声束的入射部位，决定了只能以小角度检测颅底的大部分动脉，可以略去角度引起的误差。但对大脑中动脉M2段、大脑前动脉A2段、大脑后动脉远端以上的分支和静脉系统的检测由于角度关系受到明显影响，而使临床使用受限。脉动参数阻力指数RI=(Vs－Vd)/Vs：反映血管顺应性和血管弹性指标。脉动指数PI=(Vs－Vd)/Vm：反映血管的舒缩状况、阻力状况的指标。颅内外动脉RI、PI值不同：颅内动脉阻力低RI、PI值小颅外动脉阻力低RI、PI值小PI=2.5(高阻力频谱)PI=0.78(低阻力频谱)的表现血流速度在正常范围（最重要）血流速度排列正常：MCAACABAPCAVA血流速度左右基本对称脉动指数（PI/RI）在正常范围血流方向、血频普形态和声频正常的表现血流信号消失—血管闭塞血流方向异常—侧枝循环建立、盗血血流速度异常血流速度增快血流速度减慢同侧颅内动脉血流速度次序发生变化脉动指数增高或减低血流频谱信号异常—涡流湍流提示血管狭窄狭窄近段流速↓伴PI↑狭窄远段流速↓伴PI↓锁骨下动脉盗血流速↓伴收缩期反流德阳市人民医院神经内科血流速度次序发生变化的临床意义正常情况：MCAACAMCAPCA当发生以下情况时：ACAMCAPCAMCA对侧ACA－A1段先天发育不良或闭塞对侧ICA严重狭窄或闭塞，ACOA开放同侧MCA慢性进展性闭塞增快的ACA狭窄动静脉畸形的供血动脉－A1段先天发育不良或闭塞对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞，前交通动脉开放时同侧ICA严重狭窄或闭塞，后交通动脉开放或通过皮层软脑膜动脉供应大脑中动脉同侧MCA慢性进展性闭塞，大脑后动脉代偿性增快增快侧PCA狭窄德阳市人民医院神经内科频谱形态异常(血流形态)正常层流狭窄下游紊乱的血流表现颅外动脉闭塞：TCD显示血流信号消失。--直接征象近端血流速度降低伴PI值增高；--间接征象侧枝循环形成：--间接征象前交通动脉开放后交通动脉开放眼动脉反流其他途径因突发命名不能2天入院，查体：命名性失语，左侧颈动脉波动弱。德阳市人民医院神经内科侧枝循环路径：后交通开放前交通开放眼动脉返流表现颅内动脉闭塞：该血管血流信号消失，而临近血管血流信号存在（除外无超声窗）。--直接征象近端血流速度降低伴PI值↑。--间接征象侧枝循环：--间接征象如MCA闭塞时同侧ACA血流速度增加（向ACA分流）和/或同侧PCA流速增加（后交通动脉开放向PCA分流）。德阳市人民医院神经内科脑动脉狭窄DSA和MRA比较，TCD诊断脑血管狭窄的敏感性在80％-90%，特异性在90％-95%左右。当管径狭窄程度小于50%通常不出现血流动力学改变，因此，TCD只能诊断管径减少超过50%的脑血管狭窄。血流速度降低不一定异常（可能角度大）但血流速度增快一定异常（不一定狭窄）表现节段性血流速度增快：狭窄前段：流速降低，PI增高狭窄段：流速增高，PI降低狭窄后段：流速降低，PI降低呈无力型血流频谱紊乱（频窗消失、涡流湍流伴杂音）。侧枝循环代偿--同脑血管闭塞德阳市人民医院神经内科频谱特点相关信息狭窄血管涡流杂音局限性，1至多条代偿血管正常或紊乱前提：相邻大动脉严重狭窄或闭塞动静脉畸形低搏动指数1至数条，年轻患者多见血管痉挛正常或紊乱均匀一致多条，特定病理生理状态下脑动脉狭窄与其他原因血流速度增快的鉴别动脉狭窄动静脉畸形代偿血管德阳市人民医院神经内科血流频谱紊乱涡流：1.出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，2.通常在基线两侧对称出现，3.可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音（嚓、嚓、嚓）