TRI指引导管的选择和操作技术.

TRI指引导管的选择及操作朱军慧指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择主要内容输送各种介入器械支持作用注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物血流动力学监测指引导管功能指引导管选择要求创伤小同轴性好支撑力好足够管腔直径柔软的可视头端（安全区）柔软的同轴段（柔软区或传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（扭控区或推送区）导引导管节段导引导管构造外层—聚乙烯塑料决定导管形状、硬度和与血管内膜间的摩擦力中层—12-16根钢丝编织成，使导管具备抗折断、抗扭曲、顺应性和弹性（不同厂家编织方式不同）内层—尼龙聚四氟乙烯（PTFE）涂层，减少导丝、球囊、支架与导管内腔间摩擦力，抗血栓支撑力内径大小顺应性扭控性抗折性导引导管性能参数钙化迂曲闭塞导引导管支撑力被动支撑（通过导管结构和外形获得支持）主动支撑（术者操作获得）被动支撑力取决于直径、结构、导管与主动脉壁接触面积和夹角。1、直径越大、支持力越强。2、中层钢丝编织方式。一圆一扁钢丝编织成的相对较硬、支持力强；扁平钢丝编织成的导管柔软、支持力弱。CordisVistaMedtronicLauncherBostonMach12X2编织:2根圆钢丝在另2根圆钢丝之上BostonRunway4X2编织:抗折性、扭控性更好3、导管与主动脉内壁接触面积越大，支持力越强。JL4.0SL4.0EBU3.754、导管与主动脉夹角越接近90度，支持力越强，夹角越小，越差。主动支撑力Deepseating使其与主动脉夹角更趋于90度JL4.0深插方法（避免开口部损伤）内径大小MedtronicLauncher大腔导管TerumoFullWall技术指导管在体内被旋转、操控的能力。决定于钢丝编织方式和polymer特性。扭控力、抗折力指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择主要内容指引导管类型Judkins导管（操作简单，适用于简单、中等难度病变）常用指引导管点状被动支撑不与动脉壁接触源于导管本身结构Judkins导管型号短头导管正常短头导管正常XB3.5支撑力较JL增加67%CordisVistaBriteTipExtraBackup类指引导管JL基础上改进头端直线形，更好同轴第二弯曲与左冠开口对侧主动脉壁贴合更长选择XB应比JL小0.5XBLADXBC支撑力较JL增加50%形状介于XB和XBLAD之间操作方便弧度较大的第二弯曲紧靠对侧主动脉壁。MedtronicEBUExtraBackup类指引导管BostonleftspecialtycurvesLAD通常选Qcurve4通常选Voda3.5支撑力更好XBRCAARTMAC(MultiAorticCurve)对侧壁提供后座力支持力介于JR和Amplatz之间与BSC的ART或MDT的MAC相似Amplatz导管良好的同轴和被动支持力，可用于多数起源异常冠状动脉。根据L段长短分为AL0.75、AL1、AL1.5、AL2、AL3、AL4根据R段的长短分为AR1、AR2第二弯曲与冠状窦及对侧壁贴合，多点支撑AL2用于LCAAL1、0.75用于RCAALAR第二弯曲小限制器械通过支撑力弱仅用于“牧羊钩”样RCA进出导管时需注意：1、当Amplatz导管的“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出或深插导管。2、当“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接后撤导管，应推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠脉开口，再旋转导管。推送旋转短头Amplatz导管标准短头刮伤主动脉窦情况大大降低，造成靶血管撕裂、夹层可能降到最低入冠不深，几乎没有嵌顿现象、其他导引导管主要适用于向下的冠脉开口，可用于LCA和RCAMP向上开口RCA和桥血管支撑力介于JR和Amplatz之间第一个弯较直，便于输送器械HSII用于正常直径主动脉,HSI用于窄主动脉HSIII用于宽主动脉Medtronic主要用于开口向上血管指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点TRI指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择主要内容一般原则：•支撑力好，调好同轴•如需要可以深坐导引导管•根据病变特点，特别是对支撑力需求选择强/还是常规(安全)指引导管——重要改变•根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管•有些较难的病变PCI失败的原因为导引导管的支撑力不够经桡动脉PCI指引导管的选择左桡动脉经路导引导管选择右桡动脉经路导引导管选择左冠状动脉病变右冠状动脉病变XB3.5JR4XBLAD3.5AL1JL4MPRBRBAL2Barbeau左冠状动脉病变右冠状动脉病变JL3.5/4JR3.5/4/5AL0.75/1/2AL0.75/1EBU3.5IkarirightBL3.0/3.5JFRXB3.0/XBLAD3.0RBIkarileftBarbeauJFLIkarileft3.5RB经桡动脉PCI指引导管的选择1.RCA-正常2.RCA–高位,前壁3.RCA–左窦,后壁4.LCA–正常5.LCA–高位,前壁前壁后壁21345LAO40ºRSVLSV描述发生率(%)指引导管RCA高位,前壁1.1AL,MP左窦0.9AL,MP,JL-ALCx右窦0.7JR,AL,AR,MPRCA1.0sameasRCALCA前壁1JL,JL-A,AL,GL高位,前壁1AL,GL,MP后壁1JL,JL-P,AL,GL冠状动脉变异导引导管选择同轴同轴性解剖复杂,病变困难,扭曲,需要额外支撑力YESNO强力指引导管任何同轴指引导管支撑力来自对侧主动脉壁(XB,Voda,EBU,BL)支撑力来自Valsalva窦(AL/AR,HS,IK,JFL/R)支撑指引导管经桡动脉PCI指引导管的选择根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管!ComparingthebackupforcebetweenTFIandTRIitwasfoundtobe60%greaterinTFIwithaJLcatheter,and8%greaterinTFIwithabackup(EBU/XB)typecatheter.JInvasiveCardiol.2005Dec;17(12):636-41theIkariL(IL)cathetergeneratedasimilarbackupforcebetweenTRIandTFI.特有的第1弯曲利用右锁骨下动脉和无名动脉间夹角提供强支撑力JInvasiveCardiol.2005Dec;17(12):636-41经桡动脉PCI专用导引导管JLILJRIRFajadet导管JFLJFR(France)Longtip设计提供良好支撑力和同轴性。MUTA-L/RMUTAL导管和JL导管相似，但支撑力比后者强，MUTAR导管弯曲是一种三维设计，有MR2和MR3两种，MR2最常使用。适合右侧桡动脉入路，可用于左右冠和静脉桥，较Judkins导管同轴性和主、被动支撑力好，易于操控，但较long-tip导管支撑力差。左右共用导引导管AMI病变,直接使用节省时间KIMNY®CurveRadialBrachial(Cordis)3个弯度设计；适于水平或开口向下病变可以深插；左右桡动脉入路均可。RadialRunway适合右侧桡动脉入路，可用于左右冠和静脉桥，结构特点类似与KIMNY。分为标准、短头和高位开口头。Barbeau导管Male（mm）Female（mm）国外3.1±0.62.8±0.6魏盟2.7±0.42.3±0.4贾三庆2.65±0.602.20±0.49Radialarterydiameterradialarteryinternaldiameter/sheathexternaldiameter4%inpatientswithratio113%inpatientswithratio1Thedosageofheparin,thediameterofradialarteryandthepost-procedurecompressionpressureandtimewereindependentriskfactorsforRAOCathetCardiovascDiagn1997;40:156–158Radialarterydiameter6Fsheathexternaldiameter=2.62mmMMainprox.firstAMainAccrosssidefirstDDistalfirstSSidebranchfirstExtendedVSkirtPMstentingMBstentingacrossSBMBstenting+kissingMBstenting+SBballoonElectiveTstentingInternalcrushCulotteTAPDMstentingProvisionalSKSVstentingSKSTrouserlegsandseatSBostialstentingSBminicrushSBcrushSyst.TStentingMinicrushCrushAfterballoon2stents3stents1ststentSkirt+DMSkirt+SBStrategyselection(6F)MADSclassificationY.Louvard,CCVIpendingGuidingcatheterselectionLargeinnerdiameterLauncher(Medtronic)andHeartrailII(Terumo)Goodback-upsupportLCA:EBU,BL,XB,Voda,Q-curve,IkariLRCA:AL-0.75/1,AR-1/2,JR,JL3.5,XBRCARadialarterydiameter5Fsheathexternaldiameter=2.29mm0.010-inchguidewireandcompatibleballooncatheter,IKAZUCHI-X(KANEKAMedixCorporationOsaka,Japan)Doubleballooninflationwitha5-FrguidingcatheterTripleballooninflationwitha6-Frguidingcatheter6FComparisonofprofileamongballooncathetersystemsCoil-typeguidewires:AthleteSlender01(JapanLifeLine,Tokyo,Japan)DecillionFL,andDecillionMD(Asahiintecc,Nagoya,Japan)Hydrocoatedguidewire：theAthleteEelSlender(JapanLifeLine,Tokyo,Japan)IKAZUCHI-XSemi-compliantballoonDiametersfrom1.5to3.5mmLengthis9mmfora1.5mmdiameterand15mmforotherdiametersNominalpressureis8atm,ratedburstpressureis14atm.RadialarterydiameterThefrequencyofthisratio(≥1.0)for7and8Frsheathswas71.5%and44.9%inmalepatientsand40.3%and24.0%infemalepatients.SheathlessGCsystem(AsahiIntecc,Japan)hydrophilicGC+centraldilator.Theouterdiameterofthe6.5FsheathlessGC(2.16mm)issmallerthan